學生分散實習安全責任保證書

　　姓名：                        年齡：                        性別：                        

　　籍貫：                        身份證號：                        

　　所屬學院：                        

　　班級：                        學號                        

　　責任內容：

　　本人不參加本次學院組織的實踐活動，將以自己名義聯(lián)系實習單位。在整個實習過程中，本人將遵守學院關于實習的規(guī)定，遵守實習單位的'各種規(guī)章制度。學院將不承擔本人在實習過程中的安全責任，發(fā)生意外事故責任將由本人獨立承擔。本人保證實習過程真實有效。

　　責任人：                        學院負責人：                        

　　年 月 日                           年 月 日

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