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新時期醫(yī)療保險結(jié)算與財務(wù)管理優(yōu)化策略分析論文
摘要：醫(yī)療保險的重要性是不言而喻的，事關(guān)國計民生的大問題，因此相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)高度重視，積極探索優(yōu)化策略，創(chuàng)新管理辦法，加強相關(guān)的監(jiān)督及稽查，從而更大程度上規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)體系，為老百姓帶來真正的實惠。文章以此為基點，分析現(xiàn)行醫(yī)療保險的財務(wù)操作及問題，并結(jié)合新時期的發(fā)展需求，提出一些優(yōu)化策略。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；結(jié)算；財務(wù)管理
一、現(xiàn)行醫(yī)療保險情況介紹
二、當(dāng)今醫(yī)療保險結(jié)算與財務(wù)管理存在的問題
醫(yī)療保險在中國發(fā)展并不長，且普及面相比以前有了極大提升，這也給醫(yī)療保險各方面工作帶來了更大的挑戰(zhàn)，新形勢下，我國的醫(yī)療保險結(jié)算及財務(wù)管理暴露出一系列問題。
1.監(jiān)管不嚴
目前的醫(yī)療保險參保人數(shù)不斷增加，另外報銷機構(gòu)分布極為分散，不僅定點醫(yī)療機構(gòu)參與，定點零售藥店同樣可以參與，這給醫(yī)療保險管理機構(gòu)的監(jiān)管工作帶來了極大的不便，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險財務(wù)監(jiān)管存在很大的漏洞及不足，這個時候一些機構(gòu)或者藥店就會開動腦筋，通過一些其他非法途徑獲取利潤，比如在藥店兜售保健品、日常生活用品、化妝品等等，然后用醫(yī)保卡支付；醫(yī)療機構(gòu)偽造處方；將普通病改成特種病，從而套取更多的醫(yī)療保險基金；更有甚者，一些效益不好的醫(yī)院冒名住院、掛空床，從而套用醫(yī)療保險。以上幾種情況都是因為監(jiān)管不嚴導(dǎo)致，這嚴重影響了保險基金的安全性，導(dǎo)致醫(yī)療保險被大量非法使用。
2.財務(wù)工作人員的整體素質(zhì)不足
醫(yī)療保險中心的財務(wù)人員不僅僅需要記賬與核算，還應(yīng)當(dāng)對賬務(wù)進行分析，找出其中的問題，對一些違規(guī)操作及時發(fā)現(xiàn)并且拒絕報銷，而當(dāng)今的財務(wù)工作人員素質(zhì)偏低，只能進行一些基本的核算，并不會分析與研究數(shù)據(jù)的真實性，更有甚者，有些財務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)勾結(jié)，幫助醫(yī)療機構(gòu)套取保險金，這些都是工作人員素質(zhì)不足的體現(xiàn)。還有一些醫(yī)療保險財務(wù)工作人員習(xí)慣于運用人工數(shù)據(jù)處理，不會使用電腦技術(shù)，導(dǎo)致其工作效率低下，且容易出錯，阻礙了醫(yī)療財務(wù)管理的水平提高，這也是其業(yè)務(wù)素質(zhì)不足的體現(xiàn)。
3.醫(yī)療保險的便民性不足
大部分醫(yī)療保險結(jié)算中心都實現(xiàn)了實時結(jié)算，但是有些偏遠地區(qū)并未實現(xiàn)，從而導(dǎo)致保險受益人等待時間較長，特別是一些大的花費上還需要自己墊付相當(dāng)一部分的費用，這就使得很多人抱怨看不起病，使用者的滿意度不高。另外，因人口的流動性及戶籍制度，跨地區(qū)結(jié)算未能實現(xiàn)，從而導(dǎo)致外出務(wù)工人員很難因此得到實惠，或者需要以支付更高昂的成本為條件，這就導(dǎo)致醫(yī)療保險的便民性不足，影響了醫(yī)療保險的公共服務(wù)整體效果。
三、新時期醫(yī)療保險財務(wù)管理優(yōu)化策略
進入21世紀，醫(yī)療保險的服務(wù)面大幅提升，但是與此配套的結(jié)算及財務(wù)管理機制并未完善，這個時候就需要發(fā)掘更為合理、高效的財務(wù)管理策略，從而更大程度上保證群眾的利益，這也是保險醫(yī)療改革的關(guān)鍵。
1.以更新醫(yī)療保險財務(wù)管理理念為基礎(chǔ)
醫(yī)療保險財務(wù)管理改革的核心便是理念的改革，因為任何改革都需要以理念的更新為基礎(chǔ)，只有理念更新了，才會在行動中向著理念的方向努力，醫(yī)療保險財務(wù)改革同樣如此。
其一，以質(zhì)量雙贏為基礎(chǔ)。醫(yī)療保險覆蓋面大幅增加，可以說數(shù)量上已經(jīng)取得長足發(fā)展，但是距離質(zhì)的飛躍還有很大差距，因為醫(yī)療保險財務(wù)數(shù)據(jù)僅僅是以報表的形式呈現(xiàn)，而這些數(shù)據(jù)僅僅是表面，無法透徹了解醫(yī)療保險財務(wù)的核心。筆者認為，有必要對財務(wù)報表進行優(yōu)化，不僅體現(xiàn)財務(wù)狀況，還要將收入、支出、完成預(yù)算與否和支出經(jīng)費的組成呈現(xiàn)出來，在此基礎(chǔ)上分析醫(yī)療保險的收入及支出規(guī)律，合理配置醫(yī)療資源。
其二，要兼顧內(nèi)外分析。大部分醫(yī)院對財務(wù)管理中存在的問題的分析僅限于從內(nèi)部找原因，而不去考慮外部因素的影響，從而導(dǎo)致分析和結(jié)論的不一致。筆者認為，財務(wù)人員在進行財務(wù)分析的時候，不僅僅需要分析影響財務(wù)行為及管理的一些內(nèi)部因素，還應(yīng)當(dāng)分析國內(nèi)、國際本行業(yè)的動向、相關(guān)法律法規(guī)的改變、醫(yī)院整體經(jīng)營狀況等，同時還應(yīng)當(dāng)在同行業(yè)中尋找相應(yīng)標準，從而全面、完整的分析醫(yī)療保險財務(wù)問題。
其三，要注重風(fēng)險的規(guī)避。任何事物都會受到一些必然因素的影響，同時也會出現(xiàn)一些偶然因素，而醫(yī)療保險財務(wù)工作更是如此。對于一些固定影響因素，我們應(yīng)當(dāng)學(xué)會分析及控制，讓這些因素向著有利于財務(wù)工作的穩(wěn)定方向發(fā)展；對于一些不可控因素，我們則需要學(xué)會變通，盡量規(guī)避一些不必要的風(fēng)險，最大程度上預(yù)防決策失誤。
2.以糾正醫(yī)療保險財務(wù)管理思路為條件
醫(yī)療保險財務(wù)管理思路并不是一成不變的，而需要隨著社會的發(fā)展而改變，從而在變化中找到與社會發(fā)展的契合。
首先，財務(wù)管理不等于財務(wù)核算。傳統(tǒng)財務(wù)管理認為，財務(wù)管理的工作內(nèi)容就是進行財務(wù)核算，也就是兩者是等同的，顯然，這種觀點已經(jīng)不再適用當(dāng)今的社會，財務(wù)核算僅僅是財務(wù)管理的組成部分，而管理應(yīng)當(dāng)貫穿在整個財務(wù)工作過程中，不僅進行必要核算，還應(yīng)當(dāng)進行監(jiān)督與管理，保證每個財務(wù)人員的工作效率與職責(zé)。
其次，注重管理人員素質(zhì)的提升。我國醫(yī)療保險處于高速發(fā)展時期，其政策變化快且復(fù)雜，而且沒有明確的經(jīng)驗參考，財務(wù)人員在短時間內(nèi)很難掌握，這就導(dǎo)致了部分財務(wù)人員業(yè)務(wù)不精，限制財務(wù)管理的發(fā)展。因此，財務(wù)管理機構(gòu)要對人員進行必要的定期培訓(xùn)，同時對醫(yī)院及一些定點藥店的財務(wù)人員進行必要的培訓(xùn)，提高工作效率。
3.以創(chuàng)新醫(yī)療保險財務(wù)管理手段為目的
管理手段是對前兩者的實踐，是財務(wù)管理提高的最直接因素。首先，我們要加強財務(wù)成本的控制，對所有的財務(wù)報賬做到嚴格把關(guān)，確保每筆保險費用使用的真實性與準確性；其次，我們要建立更為完善的監(jiān)管體系，通過不同部門的多重監(jiān)管，同時動員參保人員參與到監(jiān)管中來，最后，有必要在每年進行一些清查，可以以年為單位進行，同時以此為基礎(chǔ)制定下年的計劃。
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