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社會(huì)資本視角下的居民就醫(yī)行為探討
摘要： 本文提出了通過社會(huì)資本就醫(yī)的問題，然后對(duì)社會(huì)資本的相關(guān)理論進(jìn)行梳理，總結(jié)了社會(huì)資本與居民就醫(yī)的有關(guān)研究并作討論，希望能給居民就醫(yī)方面的相關(guān)研究提供一些啟示。
Abstract: First we ask a question about health seeking behavior of residents from the perspective of social capital, then sort out the theory of social capital, and summarize the relevant studies and discussion on the medical treatment for residents of social capital, to hope to provide some enlightenment for the research on the residents medical aspects.
關(guān)鍵詞： 社會(huì)資本；就醫(yī)；研究
Key words: social capital；health seeking behavior；study
1 問題的提出
當(dāng)前中國(guó)居民“看病貴，看病難”已經(jīng)成了一個(gè)社會(huì)性的焦點(diǎn)問題。20世紀(jì)90年代以來，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，其增長(zhǎng)速度既高于同期國(guó)民經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入的增長(zhǎng)，也大大快于城鄉(xiāng)居民收入的增長(zhǎng)�？焖偕蠞q的醫(yī)療費(fèi)用已超出了現(xiàn)階段人們的經(jīng)濟(jì)和心理承受能力[1]。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)所發(fā)布，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社出版的社會(huì)藍(lán)皮書《2007年：中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》指出，我國(guó)城鄉(xiāng)居民認(rèn)為“看病貴、看病難”是最突出的社會(huì)問題。2009年新醫(yī)改方案指出，2009-2011年要重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革，主要是解決群眾反映較多的“看病貴、看病難”問題。黨的十七屆五中全會(huì)提出，要加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，保障人民基本生活，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。
就醫(yī)是人們?nèi)粘Ｉ钪械钠胀ㄐ袨�。在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療服務(wù)中存在著一種普遍現(xiàn)象，患者就醫(yī)一般都首先選擇自己認(rèn)識(shí)或熟悉的醫(yī)生和醫(yī)院，如果不直接認(rèn)識(shí)或熟悉，患者就醫(yī)之前一般都會(huì)動(dòng)用一切社會(huì)資源，通過關(guān)系人選擇關(guān)系人認(rèn)識(shí)和熟悉的醫(yī)生和醫(yī)院就醫(yī)。2008年8月中旬，《生命時(shí)報(bào)》聯(lián)合搜狐健康頻道和專業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站丁香園對(duì)900名患者的調(diào)查顯示，53.3%的人看病有時(shí)會(huì)找熟人，18.2%的人每次都找，14.84%的人想找但找不到，從來不找熟人者僅占13.65%。也就是說近九層患者通過“關(guān)系”就醫(yī)。[2]
可以看出，隨著人民生活水平的提高，對(duì)自身健康問題的關(guān)注也增加了，對(duì)醫(yī)療的需求也越來越多，就醫(yī)問題已經(jīng)越來越突出。許多居民去看病會(huì)咨詢家人、朋友以便得到更好的醫(yī)療服務(wù)，這其中就是社會(huì)資本在起作用。因?yàn)榕c就醫(yī)有關(guān)的信息會(huì)通過人們的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)來傳遞。
2 社會(huì)資本與就醫(yī)相關(guān)研究
2.1 社會(huì)資本理論的發(fā)展 社會(huì)資本作為一個(gè)明確的概念提出是在20世紀(jì)70年代，由法國(guó)的社會(huì)學(xué)家皮埃爾·布迪厄提出的。皮埃爾·布迪厄指出：“社會(huì)資本是現(xiàn)實(shí)或潛在的資源集合體，這些資源與擁有或多或少制度化的共同熟識(shí)和認(rèn)可的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)有關(guān)，換言之，與一個(gè)群體中的成員身份有關(guān)。它從集體擁有的角度為每個(gè)成員提供支持，在這個(gè)詞匯的多種意義上，它是為其成員提供獲得信用的信任狀”。[3]隨后詹姆斯·科爾曼、亞歷詹德羅·波茨、羅伯特·D·普特南等都對(duì)此進(jìn)行了深入研究和界定。其中對(duì)社會(huì)資本概念的表述、指標(biāo)測(cè)量和理論模型的建構(gòu)做出最大貢獻(xiàn)的是林南。
國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)社會(huì)資本的研究始于上世紀(jì)80年代末90年代初。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者的觀點(diǎn)主要有以下四種：一是把社會(huì)資本定義為社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)（張其仔，1997；符平，2003）。二是把社會(huì)資本定義為行動(dòng)主體所動(dòng)員的持有回報(bào)預(yù)期的社會(huì)結(jié)構(gòu)資源，是一種有助于目的性行動(dòng)實(shí)現(xiàn)的工具或手段。（楊雪東，1999；鐘漲寶、黃甲寅、萬江紅，2002）；三是認(rèn)為社會(huì)資本是個(gè)人通過自己所擁有的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系及更廣闊的社會(huì)結(jié)構(gòu)來獲取稀有資源的能力（陳健民、丘海雄，1999；邊燕杰、丘海雄，2000；朱國(guó)宏等，2002）；四是認(rèn)為社會(huì)資本本身是一種資源。（周建國(guó)，2002）。
社會(huì)資本理論引入中國(guó)之后，已經(jīng)在各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。在衛(wèi)生領(lǐng)域，相關(guān)研究證明，社會(huì)資本水平高的地區(qū)人們的健康水平普遍較高。美國(guó)學(xué)者Berkman和Syme研究發(fā)現(xiàn)，與家人、朋友聯(lián)系緊密的居民死亡率較低；Skrabski，Kopp，Kawachi對(duì)匈牙利20個(gè)社區(qū)社會(huì)資本與居民死亡率的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)資本指標(biāo)中信任、互惠、組織參與等均與中年人的死亡率有顯著相關(guān)性，其中，尤以信任為最。
2.2 就醫(yī)的相關(guān)研究 愛德華·A·薩奇曼（Edward A.Suchman）的研究試圖發(fā)現(xiàn)個(gè)人的醫(yī)學(xué)取向和行為與特定社會(huì)關(guān)系類型和相關(guān)群體結(jié)構(gòu)的關(guān)系。他認(rèn)為群體關(guān)系與個(gè)人對(duì)醫(yī)學(xué)的取向之間的相互作用影響了他的就醫(yī)行為。一些醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)研究強(qiáng)調(diào)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是求醫(yī)行為的主要影響因素。伯尼斯·佩斯克索里多（Bernice Pescosolido）在研究就醫(yī)行為理論時(shí)，強(qiáng)調(diào)了在獲得醫(yī)療保健過程中社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的重要性，他描述了各種社會(huì)中人們生病后潛在的尋求咨詢的種種選擇。
認(rèn)為人們尋求衛(wèi)生保健的策略是通過與人們互動(dòng)而獲得幫助的機(jī)會(huì)，是社會(huì)所組織的一種行為。還有一些醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家認(rèn)為擁有固定的保健來源是求醫(yī)行為的重要變量。安德森和阿迪（Andersen&Aday）指出影響就診的一個(gè)非常重要的變量，是某一特定醫(yī)生能否作為病人固定的保健服務(wù)提供者。
在國(guó)內(nèi)，邢海燕等研究了農(nóng)村居民就醫(yī)行為與影響因素之間的關(guān)系，認(rèn)為影響居民就醫(yī)行為的因素很多，包括居民的年齡、文化程度、收入水平、經(jīng)常就診單位、疾病嚴(yán)重程度、離衛(wèi)生組織的距離、醫(yī)療保障形式等等。[4]張靜、海聞利用沈陽、杭州、上海、深圳和北京五個(gè)城市入戶調(diào)查的數(shù)據(jù)，研究了影響城市居民就醫(yī)選擇的重要因素。[5]吳晶尋找影響就醫(yī)行為的深層次原因，探索求醫(yī)行為的時(shí)間文化趨勢(shì)以及醫(yī)療資源利用的公平性。利用中國(guó)衛(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）1993年、1997年和2000年的數(shù)據(jù)，尋找影響就醫(yī)行為的深層次原因，探索就醫(yī)行為的時(shí)間變化趨勢(shì)以及醫(yī)療資源利用的公平性。[6]
國(guó)內(nèi)學(xué)者研究就醫(yī)行為的方法主要集中在描述統(tǒng)計(jì)方面，大多數(shù)是開展一些定量研究，進(jìn)行理論研究的很少，國(guó)內(nèi)對(duì)于社會(huì)資本與就醫(yī)的研究還不是很深入，主要是針對(duì)就醫(yī)的影響因素進(jìn)行實(shí)證調(diào)查與分析，盡管其中涉及社會(huì)資本理論，但是大部分只是將其作為一種影響因素，如許多實(shí)證研究結(jié)果顯示文化或教育程度會(huì)影響就醫(yī)行為，在所建立的模型中只是一個(gè)解釋變量，與其他解釋變量一起來解釋被解釋變量，至于社會(huì)資本如何影響就醫(yī)，以及影響的程度如何，具體影響到哪些方面，這些內(nèi)容都是值得研究的。
3 討論
目前學(xué)者們對(duì)就醫(yī)的研究主要是影響就醫(yī)的因素，雖然也有學(xué)者研究了社會(huì)網(wǎng)絡(luò)在獲得醫(yī)療保健過程中的重要性，但是并沒有深入研究社會(huì)資本對(duì)就醫(yī)整個(gè)過程的影響，董恒進(jìn)（1998，2003）[7][8]認(rèn)為病人就醫(yī)行為可分為就醫(yī)前、就醫(yī)中和就醫(yī)后的行為。
就醫(yī)前的行為主要是推遲看病以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。在這個(gè)階段，患者在會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格的等信息進(jìn)行了解，并根據(jù)了解的結(jié)果進(jìn)行決策，稱之為患者信息搜尋，這時(shí)患者可以咨詢親戚、同事和朋友等是否去看病，如果確定需要就醫(yī)，就會(huì)涉及到選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題，盡管大部分患者會(huì)涌向綜合性醫(yī)院，但是每個(gè)醫(yī)院都有自己的特色，而且醫(yī)生的情況各不相同，有些患者會(huì)通過自己的社會(huì)資本，直接找到熟人推薦的醫(yī)生，更好確定自己病情，對(duì)癥下藥。從而避免多次就診，耽誤治療的情況。
就醫(yī)中的行為有對(duì)藥品使用情況和整個(gè)服務(wù)的費(fèi)用等。醫(yī)療信息包括醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、關(guān)于醫(yī)生的信息、病歷記錄信息以及醫(yī)院管理方面的信息等等。在大多數(shù)情況下，這些信息由醫(yī)院掌握，患者雖然比較關(guān)注，但是了解這些信息的程度有限。由于受教育的程度不同、所學(xué)知識(shí)的不同，醫(yī)患之間必然存在著專業(yè)知識(shí)、認(rèn)知水平的差異。一名醫(yī)生要經(jīng)過多年的正規(guī)醫(yī)學(xué)理論教育、實(shí)踐操作、成功與失敗的體驗(yàn)，才能形成對(duì)一種疾病的認(rèn)識(shí)。在我國(guó)，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及教育十分薄弱，人們的醫(yī)療知識(shí)普遍匱乏，所以具有特殊專業(yè)知識(shí)技能的醫(yī)療者，自然處在知情者的優(yōu)勢(shì)地位，而患者群體則處在不知情的劣勢(shì)地位，很容易產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)的誘導(dǎo)需求。醫(yī)療服務(wù)的誘導(dǎo)需求就是醫(yī)院從自己的利益出發(fā)，有意識(shí)地給患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)，有時(shí)這些醫(yī)療服務(wù)是不必要的或者是不合理的，醫(yī)院會(huì)給患者提供一些不必要的過度的醫(yī)療服務(wù)，如開大處方，開昂貴藥品等等。誘導(dǎo)需求實(shí)際上是相對(duì)于合理的基本需求而言，即由于受到某些誘因的影響，超出合理的、基本的需求范圍，造成某種資源的過度使用。如醫(yī)療服務(wù)過程中重復(fù)用藥、大處方、重復(fù)或不必要檢查項(xiàng)目等等，均屬于誘導(dǎo)需求范疇。在就醫(yī)中，如果有熟人，至少可以避免大處方現(xiàn)象，或者不必要的檢查項(xiàng)目。
就醫(yī)后的行為是病人的遵醫(yī)囑的情況。這時(shí)醫(yī)生一般很少過問，大多數(shù)情況是病人復(fù)診時(shí)才會(huì)涉及，許多大型的綜合性醫(yī)院的醫(yī)生，由于門診量大，對(duì)于病人就醫(yī)后的關(guān)心也不多見�？赡懿畈欢嗨胁∪硕甲駨尼t(yī)生的指導(dǎo)，不過有些病人不聽勸告，尤其是在他們覺得病情有所好轉(zhuǎn)或者癥狀不明顯的時(shí)候，這種情況，也許在關(guān)系就醫(yī)時(shí)可以避免。
大部分研究是針對(duì)就醫(yī)前的情況作相關(guān)研究，而對(duì)于社會(huì)資本對(duì)就醫(yī)后的影響相對(duì)較少。其次，關(guān)于社會(huì)資本在個(gè)人就醫(yī)過程中局限性的研究很少，研究者主要研究社會(huì)資本對(duì)就醫(yī)的積極作用。這可能與社會(huì)資本本身概念界定不清晰有關(guān)，如果社會(huì)資本對(duì)就醫(yī)確實(shí)有消極作用，那么如何減少和剔出就醫(yī)過程中不利的社會(huì)資本來促進(jìn)就醫(yī)將是一個(gè)很有價(jià)值的研究。第三，一些弱勢(shì)群體，如老年人，探索如何增加他們的社會(huì)資本以減少他們?cè)诰歪t(yī)過程中的劣勢(shì)，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義，還有就是針對(duì)農(nóng)村的就醫(yī)研究也有幫助，現(xiàn)在許多農(nóng)村人口涌向城市，農(nóng)村居民的社會(huì)資本存量在減少，這對(duì)就醫(yī)的形象也是不可而忽視的。因此，在當(dāng)前“看病貴，看病難”的情況下，從社會(huì)資本的視角來尋求解決居民就醫(yī)問題是有重要的現(xiàn)實(shí)意義的。目前我國(guó)關(guān)于社會(huì)中資本方面的研究尚處于初級(jí)階段，其理論體系的構(gòu)建還不是很完善，從社會(huì)資本的視角研究居民的就醫(yī)行為，可以深化我們對(duì)社會(huì)關(guān)系、社會(huì)結(jié)構(gòu)以及就醫(yī)的理解和認(rèn)識(shí)。
參考文獻(xiàn)：
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