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簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困難及對(duì)策
[論文關(guān)鍵詞] 醫(yī)療 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
[論文摘要] 本文列出醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中目前面臨的主要困難：醫(yī)保政策培訓(xùn)難以做到人人過(guò)關(guān)、出院難、轉(zhuǎn)院難、參保人對(duì)醫(yī)保政策的誤解、費(fèi)用控制難等，對(duì)其主要原因進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，并結(jié)合本醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)，提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制“三項(xiàng)改革”之一，是通過(guò)立法而強(qiáng)制實(shí)施的一項(xiàng)保障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧發(fā)展和穩(wěn)定。醫(yī)院處在醫(yī)保改革的最前沿，承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用兩大任務(wù)，醫(yī)保改革的各項(xiàng)規(guī)定只有通過(guò)醫(yī)院的貫徹落實(shí)，才能最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的初衷，達(dá)到醫(yī)保改革的目的[1]。廣州醫(yī)保政策自2001年實(shí)施以來(lái)經(jīng)過(guò)醫(yī)院、醫(yī)保中心和患者三方的共同努力，醫(yī)保的各項(xiàng)政策得到了較好的落實(shí)。但隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，各種醫(yī)保新政策的不斷出臺(tái)，作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)院在醫(yī)保管理過(guò)程中也不斷會(huì)出現(xiàn)各種新矛盾和新問(wèn)題。
我院是三級(jí)甲等醫(yī)院，也是最早成為廣州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，經(jīng)過(guò)多年醫(yī)保管理的實(shí)踐，遇到了不少困難，但也積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。本文擬就相關(guān)問(wèn)題并結(jié)合我院的一些具體做法進(jìn)行簡(jiǎn)要的探討。
1醫(yī)保管理中面臨的困難
1.1 醫(yī)保政策培訓(xùn)難以做到人人過(guò)關(guān)
醫(yī)保工作開展的好壞，會(huì)直接影響到醫(yī)院未來(lái)的生存和發(fā)展。醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，且涉及到醫(yī)療過(guò)程的方面，這就要求所有醫(yī)務(wù)人員都必須熟練掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策。但由于現(xiàn)行醫(yī)保的政策比較復(fù)雜，且不斷有新的醫(yī)保政策出臺(tái)，加上醫(yī)務(wù)人員日常工作非常繁忙，因而醫(yī)保政策培訓(xùn)難以及時(shí)到位。如何讓每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)準(zhǔn)確地學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)醫(yī)保的各種政策特別是新政策，這是做好醫(yī)保管理和政策執(zhí)行的前提。
建議采取全面培訓(xùn)和分層次培訓(xùn)等相結(jié)合的方法，加強(qiáng)全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)，最終達(dá)到全員培訓(xùn)的效果。
1.1.1 定期組織全院范圍內(nèi)的醫(yī)保政策培訓(xùn)每逢新的醫(yī)保政策出臺(tái)時(shí)要求全院人員參加培訓(xùn)；定期邀請(qǐng)醫(yī)保中心人員前來(lái)為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)。
1.1.2 利用各種渠道方便醫(yī)務(wù)人員得到醫(yī)保政策的相關(guān)資料如將有關(guān)醫(yī)保政策基本知識(shí)的文件及醫(yī)院制定的一系列醫(yī)保管理制度裝訂成冊(cè)，所有醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)；還用版的形式掛在醫(yī)院的網(wǎng)上，方便醫(yī)務(wù)人員查閱；在每期院內(nèi)期刊《醫(yī)訊》上設(shè)有固定版面專門刊登醫(yī)保政策及相關(guān)內(nèi)容。
1.1.3 實(shí)行各科醫(yī)保專員制度各科室指定醫(yī)生、護(hù)士各一名作為醫(yī)保專管員，不定期組織醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)，確保專管員領(lǐng)會(huì)醫(yī)保政策，吃透精神，監(jiān)督各自科室醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)保政策為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
1.1.4 開展針對(duì)性強(qiáng)的專項(xiàng)培訓(xùn)如開展針對(duì)性強(qiáng)的專項(xiàng)培訓(xùn)：如居民醫(yī)保門診費(fèi)的費(fèi)用控制主要涉及兒科、急診科等，因此對(duì)兒科及急診科等醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)；對(duì)腫瘤、心臟介入、血透等實(shí)行單病種結(jié)算和管理的，要組織相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員分別進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。
1.1.5 做好特定醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)首先要做好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)保政策培訓(xùn)。對(duì)于醫(yī)保新出臺(tái)的政策和要求，醫(yī)保辦工作人員除及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)外，還利用醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)議的時(shí)間向全體院領(lǐng)導(dǎo)和黨委委員講解，使院領(lǐng)導(dǎo)班子成員能夠了解最新的醫(yī)療政策，從而能實(shí)施有效正確的決策。由于老專家特別是退休返聘的老專家，他們門診患者很多，但參與集體培訓(xùn)的機(jī)會(huì)少，所以應(yīng)采用個(gè)別輔導(dǎo)的方式，確保醫(yī)保政策的執(zhí)行全面覆蓋，避免遺漏與差錯(cuò)。還要做好進(jìn)修生和生上崗前的醫(yī)保政策培訓(xùn)。
1.1.6 下科室培訓(xùn)醫(yī)保辦的工作人員參加每周一次的院長(zhǎng)查房，利用科室每天早上交班時(shí)間（人員最集中的時(shí)候），檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握和執(zhí)行情況，并將在平時(shí)檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題通報(bào)給科室。
1.2 醫(yī)�；颊叱鲈弘y
目前廣州各大醫(yī)院都不同程度存在醫(yī)�；颊叱鲈弘y的情況，醫(yī)保患者的平均住院天數(shù)較其他患者長(zhǎng)的情況。按照國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，為了保證醫(yī)療資源的合理配置和合理使用，三級(jí)大醫(yī)院主要收治各類急危重癥和疑難雜病，而病情較輕或穩(wěn)定的患者應(yīng)在一、二級(jí)醫(yī)院診治。平均住院天數(shù)也是考核三級(jí)大醫(yī)院的重要指標(biāo)之一。醫(yī)�；颊咴诩膊∵_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后又找各種理由拖延出院，導(dǎo)致很多病情重確應(yīng)入院的患者又因醫(yī)院無(wú)空床而不能及時(shí)入院治療。這就造成了國(guó)家醫(yī)療資源的浪費(fèi)，由于大醫(yī)院的床位數(shù)也相對(duì)有限，過(guò)多病情穩(wěn)定的患者不出院也會(huì)耽誤真正有需要搶救治療的危重患者的救治�；颊呔懿怀鲈旱脑蚝芏�，其中主要原因有：一方面患者及家屬缺乏常識(shí)，不能正確理解疾病發(fā)展的過(guò)程，往往在出院標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題上與醫(yī)生意見(jiàn)不統(tǒng)一；另一個(gè)方面，由于住院醫(yī)保患者醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi)的品和診療項(xiàng)目主要由醫(yī)保費(fèi)用支付，一些晚期腫瘤、中風(fēng)等生活不能自理的患者，家屬寧可將其放在醫(yī)院也不愿意接回家，所以就造成大醫(yī)院醫(yī)�；颊叱鲈弘y的現(xiàn)象。醫(yī)保政策中雖有規(guī)定：對(duì)于符合出院標(biāo)準(zhǔn)而患者又不愿出院的醫(yī)�；颊�，自醫(yī)生開出院醫(yī)囑后的第二天患者仍不出院的按自費(fèi)處理。但一些醫(yī)院擔(dān)心轉(zhuǎn)自費(fèi)后，患者會(huì)惡意欠費(fèi)而不敢輕意采用這項(xiàng)政策。
目前對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)又拒不出院的患者，醫(yī)院苦無(wú)良策；醫(yī)保政策對(duì)此類醫(yī)�；颊咭踩狈τ行У闹萍s機(jī)制。為緩解此問(wèn)題對(duì)醫(yī)院造成的壓力，醫(yī)院方面因應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)�；颊哌M(jìn)行健康知識(shí)宣教，爭(zhēng)取患者的理解。醫(yī)保管理部門應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生管理部門制定統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)務(wù)人員有章可循。目前，醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策有較好的管理措施，但對(duì)違反相關(guān)規(guī)定的參保人缺乏應(yīng)有的制約機(jī)制。參保人違反醫(yī)保政策的很低，造成了患者出院難或惡意欠費(fèi)等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。醫(yī)保管理部門還要進(jìn)一步完善或出臺(tái)相關(guān)政策規(guī)范參保人行為，如實(shí)施個(gè)人信用或醫(yī)保黑名單制度等對(duì)參保患者進(jìn)行有效的制約；對(duì)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而拒不出院而又造成惡意欠費(fèi)的，建議醫(yī)保中心制定政策對(duì)醫(yī)�；颊哌M(jìn)行處罰外，還要給予醫(yī)院一定的補(bǔ)償，盡量減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。
1.3 醫(yī)�；颊咿D(zhuǎn)院難
出院此類問(wèn)題的原因與醫(yī)�；颊叱鲈弘y有類似之處。這也是困擾各大醫(yī)院的難題之一。目前廣州市醫(yī)保管理部門也通過(guò)調(diào)整不同級(jí)別醫(yī)院的起付線和自付比例的方法，引導(dǎo)病情穩(wěn)定或患小病的醫(yī)�；颊咔叭セ鶎俞t(yī)院；醫(yī)保管理部門也積極推動(dòng)不同級(jí)別醫(yī)院之間的“雙向轉(zhuǎn)診”制度。此做法在一定程度上緩解了醫(yī)保患者轉(zhuǎn)院難的問(wèn)題。但目前這個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有得到很好的解決。其中原因一方面由于患者交納入院起付金后是醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目等費(fèi)用主要由醫(yī)保費(fèi)用支付，大醫(yī)院與基層醫(yī)院患者自付的費(fèi)用差別不大；而大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、和服務(wù)比基層醫(yī)院好，造成患者不愿意轉(zhuǎn)院。
為進(jìn)一步緩解此問(wèn)題，還需醫(yī)院和醫(yī)保管理部門共同努力。醫(yī)院方面要主動(dòng)幫助有需要的醫(yī)�；颊呗�(lián)系轉(zhuǎn)入醫(yī)院并做好轉(zhuǎn)送病人的工作；做好醫(yī)保政策的宣傳工作，讓參保人員了解轉(zhuǎn)院前后按一次住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)，消除患者的費(fèi)用顧慮；不同級(jí)別醫(yī)院之間要積極建立掛鉤的雙向轉(zhuǎn)診制度和會(huì)診制度，使轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)�；颊吣芗皶r(shí)得到上級(jí)醫(yī)院專家的診治，為患者消除療效方面的擔(dān)憂。醫(yī)保管理部門也應(yīng)制訂政策，通過(guò)進(jìn)一步拉開不同級(jí)別醫(yī)院之間的起付線、自付比例的差距；進(jìn)一步完善不同級(jí)別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度，確保醫(yī)療資源的合理應(yīng)用[2]。
1.4 參保人員對(duì)醫(yī)保政策的誤解
現(xiàn)行醫(yī)保政策是在保證合理檢查、合理用的前提下，使確實(shí)有需要的患者特別是重癥患者能得到較高的醫(yī)療保障。對(duì)單個(gè)醫(yī)�；颊�，如病情需要，住院患者每醫(yī)保年度醫(yī)保的最高支付限額為上年度本市職工年平均工資的4倍(十幾萬(wàn)元)；超過(guò)基本醫(yī)療最高支付限額的基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金繼續(xù)給予支付至15萬(wàn)元。一個(gè)醫(yī)保年度最多可用至20多萬(wàn)的住院費(fèi)用。但醫(yī)保中心與醫(yī)院的結(jié)算又主要采用“平均定額結(jié)算”的方式，一般每家醫(yī)院的平均定額都只有幾千元。剛實(shí)施不久的廣州市居民醫(yī)保政策，就單個(gè)醫(yī)�；颊叨�，每個(gè)月門診藥費(fèi)醫(yī)保最高支付限額為300元。但醫(yī)保中心是按每個(gè)患者每個(gè)診次最高不超過(guò)40元，每年平均每個(gè)定點(diǎn)人次門診藥費(fèi)不超過(guò)120元的方式與醫(yī)院結(jié)算。這就要求醫(yī)院要控制每個(gè)住院或門診患者的平均費(fèi)用。而醫(yī)保部門在宣傳醫(yī)保政策時(shí)，主要宣傳醫(yī)�；颊呖梢韵硎艿拇�，而很少宣傳其與醫(yī)院的結(jié)算方法，造成了參保人員對(duì)醫(yī)保的期望值過(guò)高。有些醫(yī)�；颊哒`以為其醫(yī)保卡戶中全年有20萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)，住院時(shí)一味要求多用藥、用好藥，甚至要求搭車開藥；有的居民醫(yī)�；颊咭舱`以為門診每個(gè)月都可以享受300元的藥費(fèi)待遇，強(qiáng)烈要求醫(yī)生多開藥等等�；颊邔�(duì)醫(yī)保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易產(chǎn)生醫(yī)患雙方的矛盾，導(dǎo)致目前本不太和諧的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。
要緩解此困難，醫(yī)院方面應(yīng)做好參�；颊叩尼t(yī)保政策宣傳，包括整理印刷各種醫(yī)保政策宣傳單張發(fā)放給醫(yī)�；颊�；所有入院醫(yī)保患者由主管醫(yī)師對(duì)其講解醫(yī)保政策；制作醫(yī)保知識(shí)宣傳欄；將醫(yī)保相關(guān)政策制成多媒體在醫(yī)院候診大廳等顯示屏上滾動(dòng)播放；醫(yī)院在前臺(tái)設(shè)立醫(yī)保政策咨詢處，由醫(yī)保辦人員耐心、細(xì)致、準(zhǔn)確地解答患者的各種問(wèn)題，宣傳醫(yī)保政策。還有待醫(yī)保管理部門能加大對(duì)廣大參保人的醫(yī)保政策宣傳的工作力度，并且要能全面準(zhǔn)確地宣傳醫(yī)保政策，既要宣傳參保人可以享受的待遇，又要宣傳參保人應(yīng)盡的義務(wù)。
1.5 醫(yī)保患者費(fèi)用控制困難
醫(yī)保的基本政策是“低水平、廣覆蓋”，目前主要費(fèi)用支付方式按照“平均定額”的結(jié)算方式。這種政策及付費(fèi)方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用、寬泛和高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍，形成了突出的矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此承擔(dān)了很大的超支風(fēng)險(xiǎn)[3]。但有些醫(yī)�；颊吒揪蜎](méi)有“基本醫(yī)療”的概念，一味地要求醫(yī)務(wù)人員藥品用貴的，用好的，甚至?xí)霈F(xiàn)極個(gè)別醫(yī)�；颊咴谧≡浩陂g，其家屬要求給自己“搭車”用藥，“搭車”檢查的問(wèn)題。這就給醫(yī)院合理控制費(fèi)用帶來(lái)很大的壓力，再加上大醫(yī)院收治的危重患者的比例較高，醫(yī)院若不能有效地控制醫(yī)療，勢(shì)必造成嚴(yán)重的虧損。如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下，合理控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)保管理的目的，也時(shí)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)。
2 醫(yī)保管理對(duì)策
我院從加強(qiáng)管理入手，制定并執(zhí)行一系列規(guī)章制度，收到一定的成效。
2.1 充分利用醫(yī)院的病歷信息系統(tǒng)
對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)患者的診療信息進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，督促醫(yī)生合理檢查、合理用藥。
2.2 實(shí)行科室定額管理制度
科學(xué)制定分科定額標(biāo)準(zhǔn)是分科定額管理的關(guān)鍵，為此我院對(duì)定額標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算做了大量的研究工作。以我院以前幾個(gè)社保年度的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合各科室收治醫(yī)�；颊叩臉I(yè)務(wù)量、自費(fèi)比例、年度人均醫(yī)保費(fèi)用變化率等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行各科醫(yī)保定額的測(cè)算，從而制定出我院各科醫(yī)保住院費(fèi)用的基本定額標(biāo)準(zhǔn)。每年根據(jù)各科業(yè)務(wù)量的增加和收治病種的變化，按照測(cè)算公式進(jìn)行定額的動(dòng)態(tài)調(diào)整。該套定額標(biāo)準(zhǔn)與科室獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)超出定額的部分進(jìn)行扣罰。通過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的管理使醫(yī)�；颊叩玫搅撕侠頇z查、合理治療及合理用藥，使我院醫(yī)�；颊叱鲈旱钠骄t(yī)療費(fèi)得到了有效控制。
2.3 實(shí)行每月全院及各科醫(yī)保費(fèi)用通報(bào)制度
每月通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)公布各科醫(yī)保費(fèi)用控制情況；要求各科醫(yī)保專管員對(duì)其所在科室每月的醫(yī)�；颊叱~4倍費(fèi)用及3 000元以下（含3 000元）費(fèi)用的患者進(jìn)行費(fèi)用合理性及入院指征進(jìn)行自查；每月將醫(yī)保中心的醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算審核說(shuō)明中提到的醫(yī)保費(fèi)用問(wèn)題及時(shí)反饋給各科室。
2.4 建議醫(yī)保機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算方法的研究
隨著的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國(guó)的疾病譜也隨之改變，據(jù)，近幾年我國(guó)城市居民病傷死亡原因前3位的疾病為惡性腫瘤、腦血管病、心臟病。而此類疾病多為慢性病且病程長(zhǎng)，治療費(fèi)用均較高，在某種程度上增加了人均醫(yī)療費(fèi)用。目前各地實(shí)行的結(jié)算方法主要有平均定額結(jié)算、總額預(yù)付制、單病種費(fèi)用等多種形式[4]，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。建議醫(yī)保機(jī)構(gòu)能進(jìn)一步研究?jī)?yōu)化醫(yī)保結(jié)算方法，既保證醫(yī)�；鸬陌踩�，又兼顧到醫(yī)院的費(fèi)用壓力和為患者提供最佳的診療方案，多開展單病種結(jié)算，對(duì)條件成熟的地方試行按項(xiàng)目結(jié)算。
[參考文獻(xiàn)]
[1]黃秀芹,孔旭輝,戴書云.落實(shí)醫(yī)保政策,規(guī)范醫(yī)保管理,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[J].泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,7(5):61-62.
[2]馬春鵬.醫(yī)�！靶抡币龑�(dǎo)資源整合[J].中國(guó)社會(huì)保障,2008,7:82-83.
[3]劉亞琴,陳寶霞.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在構(gòu)建和諧醫(yī)保中問(wèn)題及對(duì)策[J].中華臨床研究雜志,2008,14(8):1232-1233.
[4]徐德武,朱麗萍,邱東民.醫(yī)�？傤~控制和單病種費(fèi)用管理相結(jié)合運(yùn)行模式的探析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,3:51-52.
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