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《傷寒論》理法方藥在急癥中運用近況綜述
《傷寒論》對急癥學貢獻功不可沒�，F(xiàn)將近年來運用《傷寒論》理法方藥危急重癥的臨床研究概述如次，并略陳管見，以求正于同道。
1運用近況
1.1溫陽活血利水法與“心衰”治療
大量的臨床研究證明溫陽活血利水法對“心衰”具有肯定療效，而治療陽虛水泛的真武湯即含有西醫(yī)強心、擴管、利尿及鎮(zhèn)靜等綜合藥理功效。談氏認為運用《傷寒論》心腎理論，在抗“心衰”上有著證輕藥輕、證重藥重、藥隨證變、綜合治療、多向調節(jié)等優(yōu)勢和特點[1]。徐氏提出桂枝甘草湯證是心陽受損較微，心臟功能完全代償?shù)碾A段，苓桂甘棗湯證、苓桂術甘湯證、真武湯證則是心陽虛損向脾陽虛，繼而心腎陽虛方向，心臟功能由完全代償至部分代償，發(fā)展為失代償，終至全身衰竭。針對虛衰程度及水飲輕重，所施溫化之法有層次，分先后，步步入理[2]。裴氏運用真武湯治療“心衰”，癥狀明顯減輕，停用洋地黃、利尿劑后患者病情穩(wěn)定[3]。
1.2四逆湯與休克:救治少陰病寒化證，治宜溫經(jīng)回陽，以四逆湯為代表方。吳氏認為，四逆湯類方具有回陽救逆，解除格拒及溫腎行水等作用，闡述了同休克治療原則相似的作用，認為其具有加強心功能、改善末梢循環(huán)、升壓和增加微循環(huán)灌流量、糾正水電解質紊亂及代謝障礙等效應。治療熱化證代表方黃連阿膠湯的滋陰清火并舉，恰巧與休克治療中強調消除致病因子，積極抗炎、抗毒、抗微循環(huán)障礙及保護心、腦、腎等生命器官的措施類似[4]。以惡寒、身蜷、四肢厥逆、脈微欲絕，或昏不知人為審證要點，四逆湯被廣泛運用于心肌梗塞、中毒、出血、中毒性菌痢、肺心病、肺炎、高熱、腸傷寒伴發(fā)腸出血、高血壓病伴急性胃腸炎、冠心病、血管閉塞性脈管炎，以及風心病、心源性動脈栓塞、膽石癥急性發(fā)作等引起的休克[5]。目前四逆湯除湯劑，還有針劑，作為中急癥室常備藥品，大大方便了急救時給藥。
1.3瀉心湯搶救上消化道出血:金氏等以瀉心湯為主治療中、晚期肝癌所致上消化道出血40例，并設單純西藥對照組30例，結果顯示在胃中積熱、肝火犯胃、脾虛不攝、氣衰血脫4證中，觀察組肝火犯胃證的療效優(yōu)于對照組該證(P<0.05)。認為急則治標，瀉火止血、化瘀解毒為本病首選治法，瀉心湯為本病止血的有效方劑。大黃具有較強的止血、抗感染、抗休克作用，配合黃芩清肝、黃連清心，使熱去瘀化毒解而血藏于肝、行于脈，其血自止[6]。
1.4高熱急癥與經(jīng)方運用:梁氏以大青龍湯制成退熱合劑，臨床觀察外感高熱患者72例，總有效率84.72%，具有起效快、應用廣、降溫作用顯著等特點。范氏等以白虎湯為基礎的清解針劑治療風溫肺熱病20例，并按衛(wèi)氣營血合本病三期辨證酌加清解、號口服，與抗生素治療組16例對照，結果兩組開始降溫平均時間分別為7.8h、6.46h，體溫復常平均時間分別為40.1h、50.7h。實驗研究表明，對流行性出血熱病毒、副流感病毒、新免疫病毒均呈明顯的抑制作用，對金黃色葡萄球菌與白色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌及變形、傷寒、副傷寒、舒氏痢疾等桿菌均有不同程度抑制作用，且能全面增加機體細胞免疫功能、雙向調節(jié)單核巨噬細胞的活性[7]。陶氏將150例外感高熱病按2：1隨機分為治療組與對照組。治療組又分為太陽外感風寒、外感風熱、陽明病熱毒壅盛和濕熱互結4組，分別采用仲景方藥1～4號口服液，對照組用西藥治療。結果兩組療效相當(P>0.05)。治愈率分別為90.5%和90%，總有效率均為98%。但副作用對照組出現(xiàn)10例，占20%，治療組未見1例發(fā)生[8]。劉氏等報道用黃芪建中湯治療急性淋巴細胞性白血病之發(fā)熱，小青龍湯加石膏治療支氣管肺炎繼發(fā)白色念球菌感染發(fā)熱，白虎加人參湯合麻杏甘石湯治療肺癌發(fā)熱，麻黃湯治療妊娠期發(fā)熱均獲得滿意療效[9]。
1.5小青龍湯治療急發(fā)哮喘癥:趙氏報道診治喘息性支氣管炎和支氣管哮喘病人500余例，其中多數(shù)長期服用氨茶堿和腎上腺皮質激素及舒喘靈噴霧劑，療效不理想，經(jīng)用“咳喘合劑3號”(宗小青龍湯為基礎，采用麻黃12g為君)，大部分病人癥狀都有不同程度緩解。王氏等連續(xù)觀察治療6例頑固性過敏性支氣管哮喘發(fā)作病人，均經(jīng)中西醫(yī)治療，效果不顯著。辨為寒邪束肺、痰濕壅阻、肺氣上逆，以小青龍湯加味，重用炙麻黃15g，均在服藥后0.5～2h內哮喘即平，聽診雙肺哮喘音大減或基本消失，2、3劑后病情趨向穩(wěn)定，體征消失，哮喘基本控制[10]。
林氏用小青龍湯加味，重用炙麻黃15g，治療20例風寒外束、飲邪內停、阻遏陽氣、肺氣失宣的支氣管哮喘復發(fā)患者，結果甚效[11]。
1.6芍藥甘草湯治療痛證:芍藥甘草湯具有明顯的解痙、鎮(zhèn)痛作用，被廣泛運用于消化、運動、神經(jīng)系統(tǒng)及骨傷科、腫瘤科以疼痛或抽搐攣急為特征的病癥[12]。牛氏運用芍藥甘草湯合白頭翁湯治療盆底痙攣綜合征致頑固性排便困難13例，結果治愈4例，顯效9例，總有效率100%[13]。
2病證結合，優(yōu)勢互補
診斷是治療的前提，中西病證診斷結合，優(yōu)勢互補，無疑是一種獨具特色的診斷方法，對于急危重癥尤為重要。西醫(yī)病原、病理解剖、病理生理診斷，從微觀上確切地反映疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸的縱向;中醫(yī)病位(六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦、臟腑)、病性(寒熱)、正邪斗爭(氣、血、陰、陽、虛、實，痰、瘀、水、濕、風、蟲、毒)的辨證診斷，從宏觀上把握疾病過程中正邪力量對比，臟腑失調關系的橫向、階段狀況。病證結合，從而采取更符合病人病情的個體化治療，以獲得更好的療效，同時也為現(xiàn)代疾病的中醫(yī)研究提供客體和依據(jù)。
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3劑型改革，多途給藥
中醫(yī)救治急危重癥具有幾千年，積累了豐富的經(jīng)驗，療效肯定;尤其注重保護和協(xié)調人體自身機能，充分發(fā)揮自身抗病的潛力;且大多無毒副作用。但由于中藥煎煮費時，制劑單一，給藥途徑局限，嚴重地阻礙了中醫(yī)急癥學水平的提高。運用先進工藝，研制既能反映中醫(yī)辨證施治特點，又保留中藥復方的理法特色，高效、速效、穩(wěn)效、方便、快捷的中藥多種劑型，如針劑、舌下含片、口服滴丸、沖劑、片劑、直腸灌腸液或栓劑，霧化吸入或噴霧劑、滴鼻液、敷臍、涌泉之膏劑等，勢在必行。
4繼承為本，銳意創(chuàng)新
《傷寒論》中治心陽虛證，依病性差異，有桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯及救逆湯;而大承氣湯證又分別見于陽明病和少陰病，此即所謂“同病異治”、“異病同治”。仲景創(chuàng)立的辨治論治方法及留下大量療效卓著的方藥，是中醫(yī)急癥學寶貴財富。但畢竟《傷寒論》成書于1700年前，不可能包括現(xiàn)代所有的病種及每個病證的全過程，尤其是病人體質、病邪性質、疾病譜等古今有所變異。繼承中醫(yī)學優(yōu)勢，吸收現(xiàn)代科技成果，尤其是現(xiàn)代西醫(yī)的診療手段和方法，古為今用，洋為中用，創(chuàng)造出具有特色的現(xiàn)代中醫(yī)急癥學，乃是中醫(yī)急癥學的根本出路。如中醫(yī)心力衰竭，根據(jù)早、中、晚期不同，分別采用桂甘類、苓桂類及姜附類方劑;而承氣湯被廣泛運用于急腹癥、中風、“心梗”、肺炎、流行性出血熱等多種病癥，既體現(xiàn)了一病用多方，一方治多病的辨證論治特色，又具有鮮明的時代氣息，就是中醫(yī)急癥學創(chuàng)新的有力佐證。
據(jù)此，筆者建議：第一，結合每個危急重癥的病源、生理、生化特點，探討中醫(yī)辨證的微觀、量化指標，提高中醫(yī)危急重癥的辨證水平，使之規(guī)范化;第二，和探索每個危急重癥的中醫(yī)辨證有效方劑，并使之系列化;第三，中藥復方的藥理研究，應加強中藥配伍及中藥、中西藥相互協(xié)調、增效或替代的量效關系研究。加之制劑的多樣化，相信中醫(yī)急癥學將步入一個新臺階。
[1]談運良.《傷寒論》心腎相關理論與“心衰”論治.遼寧中醫(yī)雜志，1990(6):2
[2]徐貴成.略論《傷寒論》
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