探討PBL在全科醫(yī)學專業(yè)內(nèi)科學中的理論教學論文
醫(yī)學在我國是一個新的醫(yī)學臨床二級學科，它是以預防為主，防治與保健一體化，為所在社區(qū)居民提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育及計劃生育技術(shù)服務等一系列醫(yī)療保健服務，其中全科醫(yī)生是提供服務的主體。提高全科醫(yī)學專業(yè)學生為基層和社區(qū)患者服務的意識和能力，掌握全科醫(yī)學和臨床醫(yī)學方面的三基能力，熟悉全科醫(yī)療的診療思維，使該專業(yè)學生畢業(yè)后有能力從事常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復和慢作能力。而且在進入真正的臨床實習后，實習生操作的熟練程度及成功率、與病患的溝通能力，處理危急情況的反應能力等均顯著提高。說明該教學模式有利于實習生更好地練習并掌握臨床操作技能，實現(xiàn)從理論學習到麻醉實踐的快速平穩(wěn)過渡，對患者更是多了一份人性化的照顧，有利于解決患者隱私和醫(yī)學院教學之間的矛盾。
性病管理、健康管理等一體化服務是全科醫(yī)學教育的目標，因此，全科醫(yī)生又被稱為居民保健的“守門人”。
內(nèi)科學是醫(yī)學中的一門重要課程，其教學目的是培養(yǎng)學生邏輯推理及分析歸納等方面的能力，但長期以來我國醫(yī)學院校的理論教學大多采用以教師為中心的灌輸式教學方法，學生缺乏學習的積極性與主動性，很難通過課堂達到預期的效果。因此，如何使醫(yī)學生擁有扎實的醫(yī)學理論和科學的臨床思維能力是教學改革的主要目標，也是當前教學面臨的重要課題。PBL教學方法能夠增強學生學習的主動性和目的性，提高學生的溝通交流能力，其核心目標是培養(yǎng)主動學習與分析的能力、團隊合作與批判性思維能力，與傳統(tǒng)教學方法相比具有許多明顯優(yōu)勢，且與提高全科醫(yī)師綜合能力的培養(yǎng)目標相吻合。因此，該教學方法對培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)學方向?qū)嵱眯腿瞬庞袠O好的優(yōu)勢。我們在臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學方向）專業(yè)學生的內(nèi)科學理論教學中部分引入PBL教學法，取得了較好的教學效果，現(xiàn)將一些經(jīng)驗總結(jié)如下。
PBL的實施方法
在“以能力為導向的教育”宗旨的指導下，臨床能力的培養(yǎng)在高等醫(yī)學教育中占有重要地位。目前，醫(yī)學人才的培養(yǎng)向知識、能力、素質(zhì)綜合培養(yǎng)模式發(fā)展，而優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)、拓展教學內(nèi)容、更新教學方法與手段已成為改革現(xiàn)有高等醫(yī)學教育結(jié)構(gòu)的當務之急。PBL即問題為基礎的學習法，是把學習“錨定”于某個具體和典型的案例中，并將其情景化，也就是通過案例“觸發(fā)”學生獨立思考，搜集知識并進而通過自己獲取的信息來解決問題，是一種以學生為核心的教學手段；目的不是完美解決所設定的案例問題，而是在通過解決問題的過程中取得獲取知識的能力，在培養(yǎng)學生的交際、合作能力及增強自信心等方面也有良好的助益。實質(zhì)上它是一種以“問題”為驅(qū)動力，從而培養(yǎng)學生的問題意識、思維技巧及實踐能力的學習方法。
我們采取的PBL教學模式一般以8名左右學生組成1個小組，每組分出1名學生負責記錄，1個班共有5個小組及1名指導老師。根據(jù)相關(guān)教學經(jīng)驗將整個過程分為以下7個部分。①闡明術(shù)語：即將指導老師提前設定好的問題中不易理解及超出學生現(xiàn)有水平的難點標明并進行說明，小組內(nèi)組織討論，并有記錄員將討論后仍不清楚的問題記錄在題板上一一列出；②明確問題：確定即將被討論的問題，記錄員記錄下沒有異議的問題；③集體研討：通過集體討論理清針對該問題已掌握知識和不完善的知識范圍，并記錄下來；④組織和假設解決方案：復習第2及第3步內(nèi)容，提出相關(guān)問題的解決方案，由記錄員組織好進行組內(nèi)解說；⑤闡述學習目標：經(jīng)過上述討論后使組內(nèi)在學習目標上達成一致，指導老師在此時可提供指導及適當?shù)囊龑В瑥亩_保學習目標具有全面性、適當性及可完成性；⑥信息檢索：搜集每個學習目標相關(guān)的知識，指導教師可在本階段指導學生選擇數(shù)據(jù)庫及檢索的方法，并教授學生如何組織整理搜集到的信息等；⑦綜合：將組內(nèi)學生搜集的資料綜合后再進行討論，提出某一疾病的診療方案并總結(jié)相關(guān)意見，同時使學生共享本組成員的自學成果，指導老師檢查學習結(jié)果并評估小組成效。針對全科醫(yī)學方向?qū)W生的工作環(huán)境及任務特點，在實行PBL教學過程中需要特別加入疾病預防、保健、護理、康復等相關(guān)方面的知識能力，同時需要掌握疾病診治過程中需要及早轉(zhuǎn)診的指征等方面的教學點，通過對我院臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學方向）專業(yè)與非本方向?qū)I(yè)學生的評價及成績分析與實施PBL教學學生的考核結(jié)果比較，我們發(fā)現(xiàn)，實施了PBL教學的學生學習的主動性、積極性較實施傳統(tǒng)教學方法的學生均有明顯提高，并且在整合病史、分析和診斷疾病、臨床思維能力上都有了明顯改進，與國內(nèi)外研究結(jié)論相符。
實施內(nèi)容及設立問題的原則
PBL對不同水平學生有明顯的影響，與其他教學形式相比，更側(cè)重于能力的培養(yǎng)；其內(nèi)容除了學習與問題相關(guān)的基礎和臨床知識外，還包括臨床思維能力、人際關(guān)系處理技能、體格檢查和各種操作技能、教育患者能力、自學能力等技巧和能力的訓練。因此設立問題的原則需要注意：①應該與學生先前已有的知識水平相匹配；②應該能促進學生進一步的學習；③應該能適用于應用的分析過程；④應該必不可少地把學生定位于一個或更多個教師的教育目標上。
PBL教學中教師及學生角色的轉(zhuǎn)變
在PBL教學過程中通過臨床場景的模擬解決臨床問題，學生處于獨立的狀態(tài)同時可互相啟發(fā)，學習的東西多且獲得的知識記得更牢固，另外還可培養(yǎng)學生自主學習的能力。在這個過程中教師是指導者、觀察者、評定者，是“幫手”的角色，是讓學生孕育思想的助產(chǎn)士。
與傳統(tǒng)教學中教師的“給予者”角色相比，在PBL中教師角色的需要有所轉(zhuǎn)變。
①教學觀念：要認識到教師是整個教學過程中的組織者、參與者和指導者，是這種教學方法運行順暢的關(guān)鍵；
②加強自身的學習、提高素質(zhì)：要具有高水平的專業(yè)知識、專業(yè)技能和豐富的臨床交叉學科的相關(guān)知識，特別是針對全科醫(yī)生的特點要不斷提高自身的全科醫(yī)學教學理論水平，不能照搬過去的教學模式及方法，而且要能熟練掌握和理解PBL教學法的概念和操作方法；
③能精選病例及適當?shù)膯栴}：教師要能夠根據(jù)全科醫(yī)學的學科特點、學習目標和學生的特點，挑選典型病例及創(chuàng)設良好的問題情境，從而更大程度上激發(fā)學習熱情；
④善于培養(yǎng)學生的問題意識：教師可以選擇病例，也可以選擇學生接觸到并提出的病例，培養(yǎng)學生提出問題的能力；
⑤要有激情及組織能力：能夠創(chuàng)造民主和諧的教學氛圍，發(fā)揮每個學生的主觀能動性，才能激發(fā)學生的學習熱情和興趣；
⑥熟悉指導方法：
需在關(guān)鍵點上給予啟發(fā)和引導，使學生進入狀態(tài)，從而更好完成教學任務。另外在PBL教學過程中學生是主角，相較傳統(tǒng)教學方式學生角色需要更多更大的轉(zhuǎn)變。
①角色意識轉(zhuǎn)變：由傳統(tǒng)的“被動的接受式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白晕覍驅(qū)W習”，由以前傳統(tǒng)教學方法的記憶和重復轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)、整合和展現(xiàn)；由傾聽轉(zhuǎn)變?yōu)榛ハ嘟涣骱椭鲃映袚?/p>
②職能轉(zhuǎn)變：
a.從知識獲取途徑來看，學生需要自己動手查尋資料、相互討論以及自我反思來獲得及掌握知識；
b.在基于“問題”的學習過程中，學生學習知識主要靠自己，必須發(fā)揮自身的主觀能動性，不斷反思和批判性的思考，才能逐漸構(gòu)建自己的知識庫；
c.不但要發(fā)揮自己的主體性，還要充分發(fā)揮小組的社會性，同時作為一個學習共同體，也要共同承擔責任和義務，因此在知識構(gòu)建上是緊密相連和互相作用的。
存在的問題
PBL教學法在實踐應用中存在很多優(yōu)勢，但也存在較多的問題，結(jié)合我們的實踐發(fā)現(xiàn)存在如下問題：
①臨床師資缺乏及水平不齊：目前的課程主要由本院各個臨床科室醫(yī)師承擔，雖然有豐富的臨床工作經(jīng)驗，但對全科醫(yī)學知識了解不足，也很少有過相關(guān)知識的培訓，因此對全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)特點了解不充分，如社區(qū)常見病多發(fā)病診斷及轉(zhuǎn)診標準、疾病的保健、預防及護理等知識更新不足，同時缺乏社區(qū)衛(wèi)生工作經(jīng)驗，造成這些教師不能用全科醫(yī)學的思維和方法指導學生，從而出現(xiàn)了�？茙频默F(xiàn)象；同時又缺少有帶教能力及帶教經(jīng)驗的社區(qū)全科醫(yī)師，所以在教學進度的掌控、討論方向的引導、最新資料的查閱、疑難問題的解答等方面難免有所欠缺；另一方面部分教師對教學法的理解不充分，不能很好的完成教學，這幾個方面均不利于全科醫(yī)學人才綜合素質(zhì)的培養(yǎng)；
②不能持之以恒：因受場地、師資等條件影響，往往不能很好堅持進行下去，很難取得更多經(jīng)驗；
�、廴鄙偕鐓^(qū)醫(yī)院及全科醫(yī)學門診的臨床教學及實習地點；④大多數(shù)院校存在的共性問題包括經(jīng)驗不足、無現(xiàn)成教材和圖書館藏書、實驗設備、教學器具等資源不足以及學生自身素質(zhì)的差異等問題。
總之，在全科醫(yī)學的內(nèi)科學理論教學上，選用相應的典型案例及問題進行講授分析，既增強了教學的針對性和實用性，也提高了全科醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生對社區(qū)醫(yī)學性質(zhì)和任務的認識，同時也彌補了臨床見習病人缺乏、病人不配合的不足。通過PBL教學，加強了全科醫(yī)師的口頭表達能力、溝通合作能力及辯論技巧，通過主動學習進一步擴大了全科醫(yī)師的知識面，提高了團隊協(xié)作能力，同時提高了全科醫(yī)師利用文獻檢索工具查找循證證據(jù)的能力，充分調(diào)動了學生的學習積極性，取得更好的教學效果。PBL教學模式的應用，打破了傳統(tǒng)的內(nèi)科學疾病理論授課的教學方法，體現(xiàn)了以學生為主體的教學理念，符合現(xiàn)代社會培養(yǎng)全科醫(yī)學人才的要求。
參考文獻
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