當代醫(yī)患關系哲學思考論文

　　一、當代醫(yī)患關系性質的改變與醫(yī)患利益共同體的分離

　　醫(yī)學，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，一向是以服務于生命為宗旨的，客觀地具有“善”的屬性。從發(fā)生學角度看，醫(yī)學起源于解救疾苦之“善”念。西方醫(yī)學史上曾有：“減輕病患的痛苦的本能沖動是醫(yī)學技藝起源的原因”［５］１４４這一觀點。作為醫(yī)學標志的“蛇仗”，意味著守護健康的向善志向。與此相同，中國醫(yī)學史也認為由于面對“死于病”的人間苦痛，“圣人”興發(fā)悲憫之情從而創(chuàng)建醫(yī)藥，促使醫(yī)藥學產生，“圣人憫之而醫(yī)藥興”（《傷寒證治準繩》）。同時，醫(yī)學的發(fā)展也是在“善”的力量推動下實現的。一部人類醫(yī)學史，就是不斷攻克疾病、維護健康、解救疾苦的歷史。因此，在醫(yī)學領域，維護健康、促進生命是一切價值的最終依據和標準。正是由于服務于生命的價值追求，自古以來，醫(yī)學才得以享有崇高的榮譽。然而，在我國醫(yī)學事業(yè)發(fā)展過程中，隨著科學技術和市場機制不斷深化其影響，醫(yī)學的價值觀念和宗旨出現了變化，這種變化深刻影響著醫(yī)學性質，并強烈沖擊著醫(yī)患關系。

　　科學技術的進步，推動著我國醫(yī)學事業(yè)取得了巨大的發(fā)展�？陀^地說，醫(yī)學離不開科學技術，重要的是要將科技的位置擺正。而在科技力量的推動下，醫(yī)學本身產生了對技術的過度依賴，出現了“科學技術萬能”、“科學技術至上”等觀念，以至于在我國醫(yī)學發(fā)展進程中出現了“技術主體化”［６］１－４的趨勢。這一趨勢主要表現為“當代醫(yī)學的一些技術，不是依從醫(yī)學目的自身的需要，而是依從于技術自身想要做什么和能夠做到什么，依從技術自身潛能能夠實現的目標，技術因其發(fā)展而發(fā)展”［６］２，也就是說在醫(yī)學發(fā)展過程中，技術引領著醫(yī)學目的、規(guī)定著醫(yī)學過程、塑造著醫(yī)學性質，從而使得技術成為了醫(yī)學的全部。其中，最根本的改變在于技術由手段變?yōu)槟康�，這使得一向以服務于生命為目的的醫(yī)學，在價值方向上發(fā)生了轉變，“善”的屬性淪為“技術性”。在這樣的醫(yī)學背景下，技術成了衡量醫(yī)學價值的標準，醫(yī)務人員自然充滿對技術的無限追求，在為患者診治過程中，對技術的應用缺乏足夠的審慎意識，甚至于盲目應用，這不僅導致醫(yī)源性和藥源性疾病增加，也使得誤診誤治率上升。正如有學者指出的：“醫(yī)學有時似乎由主要對發(fā)展它的技術能力感興趣的精英領導，而他們很少考慮它的社會目的和價值，更不用說病人個體的痛苦”［７］１１－１２。傳統(tǒng)中醫(yī)文化認為“醫(yī)乃仁術”，強調醫(yī)學這一“生生之具”治病救人的作用。醫(yī)學不應該是為了技術而發(fā)展技術，而應該始終將技術保持在“生生之具”的位置上。對于醫(yī)術和患者的關系，中醫(yī)認為是“病為本、工為標”（《黃帝內經》）的關系，意思是患者的生命是本，技術是標，技術是服務于生命的，醫(yī)術必須基于患者的生命而使用，為和于生命而使用。相比之下，當代“技術主體化”的醫(yī)學，變得“本末”倒置、“玩物喪志”，其結果是醫(yī)學和技術形成具有一致過程和目標的共同體，反而將生命和健康從中分離出去。實際上，正是基于醫(yī)學服務于生命的宗旨，醫(yī)學和人類生命存在健康利益共同體的關系，醫(yī)患才成為健康利益上的共同體。因此，當醫(yī)學和人類生命的利益共同體分離之后，醫(yī)患健康利益共同體就沒有了內在依據，走向分離就是勢所必然。

　　市場的本性是求利，醫(yī)學的本性是向“善”，兩者在性質上互相沖突。如果說技術主體化使醫(yī)學偏離了“善”的價值方向，那么市場機制進入醫(yī)療活動則使醫(yī)學的發(fā)展背離了“善”的價值方向。在我國，作為醫(yī)學載體的醫(yī)院，被推入市場化以后，在其管理和經營過程中，十分注重“利潤”，市場邏輯主導著醫(yī)院的生存和發(fā)展理念，受此影響，醫(yī)患關系發(fā)生了性質上的改變，“現在病人往往被稱為醫(yī)療保健的‘購買者’或‘顧客’，醫(yī)生則被稱為醫(yī)療保健的‘銷售者’或‘提供者’。這樣醫(yī)患關系就被當做商品交換關系�！保郏福荩常吨蒙碛谄渲械尼t(yī)務人員以“銷售者”、“提供者”角色自居，因此，在醫(yī)療活動中“求利”意識凸顯出來，甚至出現“拜金主義”的現象。可見，市場機制進入醫(yī)療活動之后，醫(yī)患關系被簡化、扭曲為一種經濟關系，當經濟關系主導著醫(yī)患關系，醫(yī)患共同體就會受到強烈的沖擊，以至于出現在看病的“消費”過程中，病人花得多、醫(yī)生就掙得多，病人花得少、醫(yī)生就掙得少的普遍現象。如果說技術主體化導致了醫(yī)患健康利益共同體的分離，那么醫(yī)療對利潤的追求則使得他們由健康利益共同體變?yōu)榻洕�利益對立體。

　　二、當代醫(yī)患關系人文精神的失落與醫(yī)患情感共同體的分離

　　醫(yī)學的研究對象是“人”，而“人”是具有人文性質的，所以人文精神為醫(yī)學所固有。醫(yī)患關系是在醫(yī)療活動中形成的人際關系，醫(yī)學觀指導著醫(yī)療活動的整個過程，醫(yī)學觀念不同醫(yī)療活動的過程就不同，結成的醫(yī)患關系就不一樣。醫(yī)學觀念決定著醫(yī)患關系的特征和類型，在某種程度上，有什么樣的醫(yī)學觀念就會有什么樣的醫(yī)患關系。當醫(yī)學觀念具有人文精神時，醫(yī)患之間就具有情感凝聚力。在傳統(tǒng)整體性醫(yī)學模式的指導下，醫(yī)生會關注患者的心理和情感，如希波克拉底曾說：“我們必須知道疼痛是什么，為什么會有疼痛，并且對人造成了何種危害”［５］１３�！饵S帝內經》也有：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意與其病也�！痹谶@種醫(yī)學觀念中，“人”是完整的，其整體性被尊重。醫(yī)生“既是肉體的醫(yī)師，也是靈魂的醫(yī)師”［５］１８。同時，在醫(yī)療活動中，醫(yī)患之間注重情感交流和聯(lián)系，“醫(yī)師與病人之間應親密無間”［５］１７，醫(yī)生對病人應“篤于情”（喻昌）等�？傊�，傳統(tǒng)醫(yī)學觀念保持著較為濃厚的人文精神，在醫(yī)療活動中，患者的精神需要被關注，醫(yī)患保持著親近感，基于治病恢復健康的共同目標，雙方具有團結意識，能夠真誠協(xié)作，在情感上是一個具有凝聚力的共同體［４］。

　　在１９７７年美國學者恩格爾哈特教授就提出醫(yī)學模式應該由“生物醫(yī)學模式”向“生物－心理－社會醫(yī)學模式”轉變，我國醫(yī)學界也從理論上認可這種轉變的必要性和重要性，但這種轉變在醫(yī)療實踐層面并未實現［９］３３７－３４０。也就是說，實際上，生物醫(yī)學模式仍然主導著今天的醫(yī)療活動。在生物醫(yī)學模式指導下，診治過程是在“生物屬性”的視域里開展并完成的，醫(yī)生局限于患者的生物層面去探尋疾病及其治療�；颊叩男睦�、感受和情感等得不到充分地關注，這樣，疾病和患者發(fā)生了分離，疾病和人發(fā)生了分離，人的整體性被簡化為“生物性”。在醫(yī)療活動中，“人很久以來就已經消失了并不停地在消失”［１０］４１９，醫(yī)療由“人道主義”變?yōu)椤安〉乐髁x”，逐漸“重病不重人”。同時，醫(yī)學朝著追求實證化、客觀化的方向發(fā)展，在這個過程中，醫(yī)學經歷“祛魅”淡化了對生命的敬畏之情［１１］２，在診治過程中醫(yī)生為了更好地專注于他的“科學世界”，不僅對患者的疾苦少有關注，還與患者保持必要的情感距離。比如，按照現代醫(yī)學的要求，在病歷書寫過程中，描述患者情況時要求杜絕使用任何主觀性的詞語，越客觀越好，在這樣的醫(yī)學觀念影響下，醫(yī)學不僅沒有了敬畏，也弱化了情感。醫(yī)學認識上主客二分，表現在醫(yī)患關系層面，即作為認識主體的醫(yī)生和作為認識客體的患者成為主客二分的關系，彼此相互分離，患者成為醫(yī)生的客觀化、外在化的世界。在醫(yī)患交往過程中，醫(yī)生沉浸于“科學世界”、患者身處于“生活世界”，醫(yī)患成為兩個世界的人。不僅如此，醫(yī)療活動中大量儀器設備等技術化手段的介入，大大減少了醫(yī)患之間的直接交流，面對面的交流在技術設備的介入中面前變得無足輕重，醫(yī)患關系被“物化”。在醫(yī)學被生物模式掌控，由自然科學引領，讓技術手段干預的時候，“我們的治療是機械的和非人格的，我們的醫(yī)治者以拉開距離、冷靜超然、關系正式并運用抽象概念為特征。”［１２］可以看出，在醫(yī)學不斷地強化其科學技術性、削弱人文精神的發(fā)展過程中，由于醫(yī)患之間被主客二分，情感交流的和人情關懷的缺失，醫(yī)學的人性品質在下降，醫(yī)學的人文精神在失落，使得原本應該具有親密感情的醫(yī)患之間彼此疏遠，團結精神欠缺，合作性較低，內在凝聚力喪失，情感走向分離。

　　三、當代醫(yī)患關系德性的削弱與醫(yī)患道德共同體的分離

　　醫(yī)學具有“善”的屬性，它的最終實現離不開醫(yī)務人員內在人性之“善”。雖然在我國醫(yī)學發(fā)展史上，科學技術的推動作用是巨大的，醫(yī)學離不開科學技術，但科學技術是一把雙刃劍，如果沒有了人性之“善”的指導，其作用就可能是“惡”的。因此，“善”的事業(yè)只能依靠“善”的力量給予保證。所以，德性是醫(yī)學的根本性力量這一根本性力量表現在醫(yī)患關系上，即德性是醫(yī)患交往的主要調節(jié)力量。實際上，因為醫(yī)學是“善”事業(yè)，與此相應，醫(yī)患關系的本質是道德性質。其內容是救助者與被救助者的關系。只有以德性作為主要調節(jié)力量，這種道德性質才能得到保證，道德性質的醫(yī)患關系才與醫(yī)學本身相符合，醫(yī)療活動才得以順利開展。自古以來，醫(yī)學對德性、美德都極為重視。西方醫(yī)學自希波克拉底開始就對醫(yī)生的美德提出了十分全面的要求，強調“他的性格必須像個君子”［５］１７西方大哲柏拉圖針對醫(yī)學美德也曾提出：“他們是用心靈醫(yī)治身體，如果心靈原來是壞的或者變壞了，他們就不可能很好地醫(yī)病了”［５］２２。中醫(yī)在對美德的要求程度之高，內容之豐富在世界醫(yī)德史上都十分突出。中醫(yī)認為“醫(yī)乃仁術”，以“仁心”行醫(yī)才能實現醫(yī)術救人的功能“仁心”即救人之心、活人之心、不忍之心等，它尤其注重仁、智、廉、不欺等主要美德。傳統(tǒng)醫(yī)療活動以內在德性為基礎，在醫(yī)患交往過程中以內在德性作為調節(jié)力量，醫(yī)生會將患者的需求轉化為自我的道德要求，對道德責任的承擔是“由仁義行”而非“行仁義”，這樣，醫(yī)生認同并主動踐行醫(yī)療活動的道德要求，患者信任醫(yī)生的道德品質，雙方形成了一個道德共同體。

　　隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學由個體行醫(yī)模式轉變?yōu)閳F體行醫(yī)模式，在道德上，由對“好的人”的側重轉變?yōu)椤昂玫男袨椤钡膫戎兀�由對個體性美德的注重逐漸轉變?yōu)閷�團體性規(guī)范的強調。在一定意義上，對規(guī)范的強調增強了道德的可操作性，并有利于實現道德要求的客觀化和普遍化。這種強調是對醫(yī)學的促進。但是，由此削弱德性、美德的作用，認為倫理學在醫(yī)學領域關注的重點是“規(guī)范”［８］３１－３７，使得道德的內在性力量和外在性力量之間失去了張力，這勢必會影響道德要求的踐行�？傊�，道德作用的發(fā)揮需要在內在德性和外在規(guī)范之間保持必要的張力，并形成合力，道德建設需要“合內外之道”。道德規(guī)范作用的發(fā)揮是建立在內在德性基礎上的，如果在醫(yī)患交往過程中，單純依靠道德規(guī)范的調節(jié)而失去內在德性的保障，那么道德要求就會淪為形式，患者對醫(yī)生的信任就難以建立。實際上，在調節(jié)醫(yī)患關系的形式上，我國醫(yī)學事業(yè)不僅越來越倚重道德規(guī)范，還增加了法律和行政手段。這些手段的增加雖然是必要的，但如果沒有德性做基礎，很難取得實質上的成效。就法律手段來看，依靠法律約束醫(yī)患雙方，醫(yī)生對道德責任的承擔不僅會變得更為被動，而且會把注意力集中在如何保護自己的合法權益上。因此，“２００２年舉證責任倒置的規(guī)定，要求醫(yī)生在醫(yī)療糾紛中要證明自己無過。這一點現在被普遍認為是過度醫(yī)療的開端，醫(yī)生為了避免有一天對簿公堂時無法自證清白，用‘可做可不做的檢查都做’的方式提早準備‘證據’�！保郏保菘梢�，沒有內在德性的支撐，法律手段不僅不會達到預期效果，甚至會增加新的問題。國家衛(wèi)計委要求（從２０１４年５月１日起）全國二級以上醫(yī)療機構，在患者住院２４小時內，均須和患者簽訂《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》，雙方承諾不收、不送紅包以及貴重的物品。雖然這一行政手段的效果如何還有待證實，但可以肯定的是無論是道德規(guī)范的要求還是法律要求、行政要求，這些外在要求如果沒有轉化為內在自我要求，其踐行就不是必然的。在我國醫(yī)學事業(yè)發(fā)展過程中，從對道德規(guī)范的側重，到增加法律和行政手段，調節(jié)力量趨向于外在化和強制化，但削弱了內在德性的作用，最終外在要求和醫(yī)生內在要求之間不能實現統(tǒng)一，其落實就沒有保證。這樣，在醫(yī)患交往過程中，醫(yī)生對道德要求欠缺認同和主觀意愿，其對道德責任的承擔就會是被動和消極，乃至于淪為形式，因此，患者對醫(yī)生的道德品質就不能形成信任，醫(yī)患道德共同體走向了分離。

　　四、當代醫(yī)患關系局限性的弱視與醫(yī)患生命共同體的分離

　　從生命的角度看，患者是生命需要救助的人，醫(yī)生是救助生命的人，和諧的醫(yī)患關系離不開醫(yī)患之間關于生命的共識，這就是我們所謂的生命共同體。雖然醫(yī)學在救助生命這一方向上的追求是無限的，“醫(yī)術造成健康是由于本性”［５］２９，但表現在特定時期，醫(yī)術的能力總是有限的。進一步看，醫(yī)學雖然高揚“救死扶傷”的旗幟，但生、老、病、死的客觀規(guī)律決定了死亡是不可避免的。因此，在現實中，醫(yī)學總呈現為一門“有缺憾的藝術”。作為患方，基于醫(yī)學的局限性，對不能治療尤其是病人死亡的情況形成客觀的理解和評價，對醫(yī)患交往有深刻影響。但患方的正確認識離不開醫(yī)學的引導。在傳統(tǒng)醫(yī)學史上，對于醫(yī)學的局限性，醫(yī)生是很關注的。據《史記》記載，因為醫(yī)術高超，扁鵲在當時“名聞天下”，人們對他的評價是“盡以扁鵲為能生死人”，以為他能使“死人”復活，聽聞這樣的贊語，扁鵲說：“越人非能生死人也，此自當生者，越人能使之起耳”，“自當生”是醫(yī)生努力的前提，“非能生死人”則是醫(yī)生能力的限度。對醫(yī)學的局限性表現得客觀且清醒。因此，中醫(yī)比較關注“死癥”。如《黃帝內經》中說，“五藏已敗，其色必夭，夭必死矣”（《素問·三部九候論》）�！八雷C”代表著生命危機的訊號，洞曉這一訊號，一方面可以救其于萌芽中，另一方面如果死亡已無法挽回，那就只好“順天”以對之。所以，遇到不能救治的情況，如三國時期的名醫(yī)華佗就會以實相告。與此相同，在西方醫(yī)學史上，希波克拉底也曾明確指出“那些病入膏肓的人”，“醫(yī)學無能為力”［５］１５。

　　在科學技術的推動下，醫(yī)學在發(fā)展過程中將很多“不能”變?yōu)椤澳堋�，醫(yī)學能力持續(xù)增強，這種發(fā)展趨勢甚至使人類具有了“上帝”的能力，充當起“上帝的角色”。在醫(yī)學凱歌高奏、能力巨大的時代背景下，人們習慣了醫(yī)學之“能”，以至于忽略了醫(yī)學本身永遠存在“不能”。在醫(yī)療活動中，醫(yī)學遺忘了謙虛，醫(yī)生也往往傲慢。由于醫(yī)學對自身局限性認識變得弱視，欠缺對患者的正確引導，人們對醫(yī)學能力的要求和期望拉高，以至于“現代人已無法接受死亡了”、“因為他或她覺得自己在這樣一種狀態(tài)下死去實在是不應該，怎么如此發(fā)達的醫(yī)學科技就治不好自己的病呢？”［１３］６５５這種認識帶給醫(yī)患交往很深的隱患。在今天的醫(yī)療活動中，當患者死在醫(yī)院時，往往成為醫(yī)患產生沖突和糾紛的導火索�！盎颊邿o論得到多么好的治療，如果沒有治好要走向死途，那么絕對是不甘心的；而患者家屬在患者去世后總要把怒火集中投向醫(yī)生與醫(yī)院，絕不肯接受這樣的后果”［１３］６５５�；颊叩倪@種認識和態(tài)度固然是醫(yī)患信息不對稱的表現，但從醫(yī)學角度看，則反映出強化對醫(yī)學局限性認識的重要性。客觀評價醫(yī)學能力，可以推動人們正確理解死亡。而在醫(yī)學對其局限性弱視的背景下，由于欠缺對患者關于醫(yī)學能力客觀評價的引導和教育，患者不能正確理解醫(yī)學“不能”的情況，醫(yī)生和患者在對死亡的認識上欠缺共識，導致了生命共同體的分離。

　　綜上所述，我國現代醫(yī)患關系的問題是醫(yī)患共同體的分離，因此，緩解醫(yī)患關系緊張的發(fā)展趨向，進而構建和諧醫(yī)患關系，實際上是醫(yī)患共同體的重建。如果說，醫(yī)患共同體的分離是醫(yī)學偏離了其本身的結果，那么重建醫(yī)患共同體，實際上是醫(yī)學向其本身回歸的過程。這個過程的完成，至少需要醫(yī)學回歸“善”的屬性以此重建醫(yī)患利益共同體。需要醫(yī)學大大提升其人文精神，以此使醫(yī)患重回情感共同體。需要醫(yī)學強化對德性力量的重視，以此重建醫(yī)患道德共同體。需要醫(yī)學客觀面對其局限性，引導人們的死亡觀念，以此實現醫(yī)患生命共同體的重建。此外，需要注意的是，醫(yī)患共同體應該是在醫(yī)患“主體間性”（胡塞爾）基礎上的重建，不能以共同體的統(tǒng)一性、整體性取消醫(yī)生的獨立性，尤其是在當前醫(yī)生的人身安全屢遭危險的情況下，更應關注醫(yī)生的合理權益。這應該成為醫(yī)患共同體重建的一個原則。

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