大學生社會調查課題
大學生社會調查課題
社區(qū)居民健康問卷
您好！我們是()，我們想向您了解有關您的健康狀況及對社區(qū)衛(wèi)生服務的看法為衛(wèi)生局制定有關政策提供數據。您提供的信息我們會為您保密，希望得到您的大力支持。謝謝！
說明：請在您所選答案題號上打“√”
一、一般情況
1. 性別：1男 2女
2. 年齡：＿ 歲
3. 體重：＿ kg
4. 文化程度：（1）文盲（2）小學 （3）初中 （4）中專或高中 （5）大專（6）本科以上
5.您是否有高血壓：A.有 B.不清楚 C.無 您最近測得血壓值： ＿＿/＿＿mmHg
二、社區(qū)衛(wèi)生服務利用狀況
（一）預防高血壓方面：
1. 你所在的`社區(qū)是否有關高血壓知識的宣傳？
A.有 B.不清楚 C.無
2. 你主要從哪些途徑獲取健康知識（可多選）
A.知識講座 B.宣傳欄 C.報刊、書籍 D.醫(yī)務人員
E.互連網 F.電視廣播 G.親友 H.傳單 G.其他：＿＿
3. 你在哪里被醫(yī)生診斷為高血壓：
A.社區(qū)服務中心 B.醫(yī)院 C.私人診所 D.藥店 E.不清楚 F.其他：＿＿
4. ⑴ 從被診斷為高血壓至今有＿＿年 ⑵不知道
5. 你所在社區(qū)服務中心多久進行一次高血壓普查：
A.半年 B.一年 C.二年 D.二年以 E.無 F.不知道
6. 你在得知患高血壓這個病之前是否了解這個疾病：
A了解 B一般了解 C不了解(跳到第(二)部分)
7. 如果了解，主要是通過以下哪些單位了解到的（可多選）：
A社區(qū)服務中心 B醫(yī)院 C周圍朋友、親戚
D書籍、雜志等 E電視、廣播、廣告、藥物說明書等
F非醫(yī)務人員提供的民間單方、秘方等 G.其他：＿＿
（二） 治療方面
1.社區(qū)醫(yī)務人員有無針對你個人情況進行指導:
A.有 B.無(如果無轉到第三部分) C.不清楚
2. 如果有，社區(qū)醫(yī)務人員對你進行哪些指導（可多選）：
A飲食 B體育鍛煉 C指導用藥 D心理指導 E其他：＿
核查點:1.如果答案為C則跳至3 2.其他則跳至(三)
3. 如果有進行藥物指導，包括哪些內容：
A副作用 B長期、規(guī)律、聯(lián)合、個性化用藥
C其他：＿＿ D不清楚
(三) 健康教育方面
1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心有無提供與高血壓有關的健康教育 A.有 B.無（如果無轉到第四部分）
2. 社區(qū)衛(wèi)生服務中心多長時間開一次健康教育(講課、上課等方式)（與高血壓有關）的講座：
A不定 B一個月 C三個月或以上 D其他: ＿＿
E.從來沒有 F.不清楚
核查點:1.如果答案為E則轉至第4題 2.其他轉至第3題
3. 社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的健康教育（講座、上課等方式）主要包括哪些內容（可多選）：
A生活起居指導 B飲食指導 C心理衛(wèi)生指導
D身體鍛煉指導 E用藥指導 F其他：＿＿
4. 社區(qū)衛(wèi)生服務中心是否教你怎樣測血壓：
A有 B無 C.不清楚
5.責任護士有無將指導內容(如飲食,并發(fā)癥的預防,處理)對家屬進行面授:
A有 B無 C.不知道
(四) 其它情況
1.請用1—10分評價下面的問題:1分最差 10分最好
(1)你對社區(qū)衛(wèi)生服務站了解程度___分
(2)社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意程度___分
2. 你認為社區(qū)衛(wèi)生服務的不足之處有（可多選）：
A費用太高 B醫(yī)生不認真 C服務態(tài)度不好 D技術欠佳
E服務項目太少 F 服務環(huán)境差 G 其他 H不清楚
3. 目前您的醫(yī)療費用支付方式: (可多選)
A 職工基本醫(yī)療保險 B公費醫(yī)療 C勞保 D自費
E商業(yè)保險 F合作醫(yī)療 G其它 H不清楚
4.您希望慢性病(如高血壓)醫(yī)療保險在社區(qū)服務中心實行嗎?
A 希望 B 不希望 C 無所謂
5.在您感覺身體不適或患一般疾病后,你大多數會先到哪里就診?
A省級醫(yī)院 B市級醫(yī)院 C區(qū)級醫(yī)院 D診所(街道,單位或學校的診所) E社區(qū)衛(wèi)生服務機構 F私人診所 G其他
6. 對社區(qū)服務中心有哪些建議:
謝謝你的積極參與！
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