手術室合同
病歷號碼：____________
病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施 _____________手術，經貴院______________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術：
一、需實施手術的原因。
________________________
二、手術成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。
________________________
貴院實施手術時，應善盡醫(yī)療上必要的注意，手術中或麻醉恢復______期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的'緊急處理。
此致
_____________醫(yī)院(診所)
立同意書人：_____________
簽章：___________________
身份證號碼：_____________
地址：___________________
電話：___________________
與病人的關系：___________
_______年______月______日
附注
一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫月病人的關系。
三、醫(yī)院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。
四、診所實施門診手術時，準用本同意書。
找法小編提醒您：本合同文本為示范文本。簽約之前，雙方當事人應當仔細閱讀本合同內容，對合同條款及專業(yè)用詞理解不一致的，可向相關部門咨詢。為體現(xiàn)合同雙方的自愿原則，本合同文本中相關條款后都有空白行，供雙方自行約定或補充約定。雙方當事人可以對文本條款的內容進行修改、增補或刪減。合同簽訂生效后，未被修改的文本印刷文字視為雙方同意內容。
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