姓 名

指導教師

學 號

專 業(yè)

請假時間：共 天

    自 年 月 日至 年 月 日

請假事由：

    研究生簽字： 年 月 日

導師對請假事由是否屬實，是否同意請假的意見：

    導師簽字： 年 月 日

學院主管院長意見：

    主管院長簽字（蓋章）： 年 月 日

研究生院意見：

    年 月 日