小學住宿生離宿請假條

____老師：

　　我是___年級____班學生，因為____________________(事由)需要離開學校，自___年__月___日至___年___月___日，請假期間不在學校住宿，離校期間，我嚴格遵守法律法規(guī)，確保自身安全不受傷害，離校后因違紀違法等造成的一切傷害事故，責任自負。

　　學生簽字：

　　我系學生的`____________(填寫親緣關(guān)系)，是學生(法定、委派)監(jiān)護人，孩子出校后的一切校外責任由我全權(quán)負責，與校方無關(guān)。

　　離宿學生監(jiān)護人：

　　班主任審簽意見：                          班主任簽名：                           教導處復審(簽章)

年 月 日

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