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2016上海醫(yī)保報銷比例
上海的醫(yī)保有何新的改變，報銷比例是多少?隨yjbys小編一起來閱讀了解吧。
2016上海醫(yī)保報銷比例
2016年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費標準
2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準和個人繳費標準為：
70周歲以上人員，籌資標準每人每年3800元，其中個人繳費340元;
60-69歲人員，籌資標準每人每年3800元，其中個人繳費500元;
19-59歲人員，籌資標準每人每年2500元，其中個人繳費680元;
中小學生和嬰幼兒，籌資標準每人每年900元，其中個人繳費100元。上海市各類高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生的個人繳費標準按照中小學生標準執(zhí)行。
2016年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷比例
1. 門急診報銷比例
參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費用設起付標準，具體為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。超過起付標準的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照下列比例支付：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)門診急診的，支付70%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，支付60%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，支付50%。
參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，不計入起付標準，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц�80%。
2. 住院報銷比例
住院(含急診觀察室留院觀察)的起付標準為：一級醫(yī)療機構50元，二級醫(yī)療機構100元，三級醫(yī)療機構300元。參保居民每次住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過起付標準的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按下列比例支付：60周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)住院的支付90%，在二級醫(yī)療機構住院的支付80%，在三級醫(yī)療機構住院的支付70%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)住院的支付80%，在二級醫(yī)療機構住院的支付75%，在三級醫(yī)療機構住院的支付60%。
2016年1月1日起，上海市無論城鎮(zhèn)居民還是農村居民統(tǒng)一開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險啦!居民醫(yī)保實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民可以得到哪些實惠呢?
一、參保對象
未參加本市其他基本醫(yī)療保險的以下人員：
1.本區(qū)農村戶籍人員;
2.本區(qū)農村戶籍人員的外省籍戶籍配偶。
二、參保手續(xù)
參保時間：2015年11月2日至11月30日。
參保材料：本人身份證、戶口簿，外省籍戶籍配偶需提供配偶的戶口簿及結婚證明。
參保地點：本區(qū)農村戶籍人員主動到戶籍所在地的村委會辦理登記簽約、繳費手續(xù)。
參保規(guī)定：本區(qū)農村戶籍人員因故未集中申報參加2016年城鄉(xiāng)居保的，集中登記繳費期后可由戶籍所在地的社區(qū)事務受理服務中心辦理登記繳費手續(xù)。中途參保人員應按照年度標準繳費，并設置3個月等待期(新符合條件人員除外)，等待期滿后方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
三、繳費標準
2016年本區(qū)農村戶籍人員個人繳費標準為340元/人。
在登記繳費期內，已繳費的參保人員因故要求退出居民醫(yī)保的，可至戶籍所在鎮(zhèn)新農合經辦機構辦理個人繳費退費手續(xù)。
四、醫(yī)療待遇
參保人員暫不執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險關于部分診療項目、藥品按比例分類支付的規(guī)定。
1.門診急診待遇
參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費用設起付標準，一年內醫(yī)療費用累計超過起付標準的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢凑找欢ū壤Ц叮Ｓ嗖糠謧�人自負。
起付標準為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц侗壤秊椋涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)門診急診的，支付70%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，支付60%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，支付50%。
參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，不計入起付標準，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付80%。
2.住院醫(yī)療待遇
對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費用設起付標準，超過起付標準的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分個人自負。
起付標準為：一級醫(yī)療機構50元，二級醫(yī)療機構100元，三級醫(yī)療機構300元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員以及重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)住院的支付90%，在二級醫(yī)療機構住院的支付80%，在三級醫(yī)療機構住院的支付70%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)住院的支付80%，在二級醫(yī)療機構住院的支付75%，在三級醫(yī)療機構住院的支付60%。
3.大病醫(yī)療待遇
參保人員因大病在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，經醫(yī)保結算后個人自負的費用大病保險報銷50%，事后由參保人員至大病保險經辦機構辦理報銷。
大病包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化療、放療、內分泌特異治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)型精神病)。
大病保險具體經辦機構為中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司、中國人民財產保險股份有限公司上海市分公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。
五、保留原新農合優(yōu)惠政策
1.個人繳費補貼
(1)本區(qū)參加新農合的60周歲以上(含60周歲)具有農業(yè)戶籍老年人。
(2)本區(qū)參加新農合的具有農業(yè)戶籍低保五保人員。
(3)本區(qū)參加新農合的具有農業(yè)戶籍殘疾人員。
2.區(qū)內三級醫(yī)院過渡性保障
本區(qū)農業(yè)戶籍參保人員在市公共衛(wèi)生中心和金山醫(yī)院的門診按60%給予補償，60周歲及以下人員(重殘人員除外)在上述兩家三級醫(yī)院的住院按70%給予補償。
六、就醫(yī)管理
從2016年1月1日起，參保人員須持《社會保障卡》(或者醫(yī)療保險卡)、《就醫(yī)記錄冊》及相關憑證就醫(yī)，在全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(或村衛(wèi)生室)就醫(yī)網(wǎng)上實時結算醫(yī)療費用。原新農合《就醫(yī)記錄冊》繼續(xù)使用，用完后可至就近社區(qū)事務受理服務中心更換為統(tǒng)一的《就醫(yī)記錄冊》。
參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構，含村衛(wèi)生室)門診就醫(yī)，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
如在未辦理轉診手續(xù)的二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構急診就醫(yī)，發(fā)生的急診費用不能網(wǎng)上實時結算，可先由個人現(xiàn)金支付，事后到本市就近的社區(qū)事務受理服務中心(或醫(yī)保中心)申請零星報銷。
七、門診轉診
1.轉診手續(xù)
由本市醫(yī)保定點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構，含村衛(wèi)生室)的職業(yè)醫(yī)師開具《上海市基本醫(yī)療保險門診轉院證明》(以下簡稱門診轉院證明)，該醫(yī)療機構有關部門在門診轉院證明上審核蓋章，并由經辦人員通過醫(yī)保實時系統(tǒng)為其刷卡進行轉院登記。
參保人員轉至二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構后，仍可在本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構，含村衛(wèi)生室)持卡就醫(yī)并上網(wǎng)結算醫(yī)療費用，此外參保人員患精神疾病需要治療時，可以直接至區(qū)精神衛(wèi)生中心就醫(yī)，如需進一步治療，由區(qū)精神衛(wèi)生中心轉診至市精神衛(wèi)生中心就醫(yī)。
2.再次轉診
因疾病診治需要，接受轉診的醫(yī)保定點醫(yī)療機構可將參保人員轉往本市其他二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行門診治療(轉診手續(xù)同上)。轉出后，原轉入該院的轉診失效。
3.有效期限
參保人員一次轉診的醫(yī)療機構原則上限1所。門診轉院證明自開具之日起，有效期為3個月。超出3個月后需繼續(xù)轉診的，參保人員應當?shù)缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構，含村衛(wèi)生室)重新辦理轉診手續(xù)。
4.撤銷轉診
參保人員超出醫(yī)保部門規(guī)定的轉診數(shù)后，需要再轉診時，必須相應撤銷原先的轉診。撤銷手續(xù)在原辦理轉診手續(xù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構或轉入的醫(yī)保定點醫(yī)療機構辦理。
八、外省市就醫(yī)及就醫(yī)關系轉移手續(xù)
1.長期居住外省市的參保人員，應當?shù)骄徒纳鐓^(qū)事務受理服務中心(或醫(yī)保中心)辦理就醫(yī)關系轉外省市手續(xù)(提供長期居住外省市相關證明)。
2.參保人員辦理就醫(yī)關系轉外省市的手續(xù)后，在當?shù)匕l(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診、急診、住院醫(yī)療費用可申請零星報銷，本市限于報銷急診、急診住院醫(yī)療費用。未辦理轉移手續(xù)的，只可報銷當?shù)氐募痹\、急診住院醫(yī)療費用。
參保人員在外省市就醫(yī)時，應當在當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)。當?shù)匚磳嵤┽t(yī)療保險的，可以到當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準成立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構就醫(yī)。
3.參保人員需將就醫(yī)關系轉回本市的，可到本市就近的社區(qū)事務受理服務中心(或醫(yī)保中心)辦理就醫(yī)關系轉回本市的手續(xù)。
4.原則上辦理就醫(yī)關系轉移后六個月內不得重新轉移。
九、醫(yī)療費的零星報銷
1.參保人員的下列醫(yī)療費用，可申請零星報銷：
(1)在本市院前急救、醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的未持卡網(wǎng)上結算(現(xiàn)金支付)的急診醫(yī)療費用;
(2)辦理就醫(yī)關系轉外省市手續(xù)后，在外省市居住地醫(yī)保定點醫(yī)療機構或當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構發(fā)生的門診、急診、住院醫(yī)療費用;
(3)未辦理就醫(yī)關系轉外省市手續(xù)，在外省市醫(yī)保定點醫(yī)療機構或當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構發(fā)生的急診、急診住院醫(yī)療費用;
2.參保人員發(fā)生的符合零星報銷規(guī)定的醫(yī)療費用，應在發(fā)生醫(yī)療費用之日起的3個月內，到本市就近的社區(qū)事務受理服務中心(或醫(yī)保中心)申請零星報銷。
3.辦理零星報銷時，應當提供報銷人本人的身份證、《社會保障卡》(或《醫(yī)療保險卡》)、醫(yī)療機構的醫(yī)療費收據(jù)、相關病史材料、銀行卡等相關資料。
2016年上海統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保
從2016年元旦起，上海統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保，無論是上海城鎮(zhèn)還是上海農村戶籍，都可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。
2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準和個人繳費標準(單位：元)
2016年起，上海醫(yī)保個人繳費標準按照年齡等分為四檔，其中中小學生和嬰幼兒個人繳費100元。
農村居民待遇明顯提高
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇
農村居民住院費用不再設最高支付限額
住院費用《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》提出，原來新農合住院費用一旦超過12萬元，就不能再結算醫(yī)藥費了，而實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，超過12萬元的住院費用還可以按照規(guī)定比例結算。
其次，農村居民各級醫(yī)院的住院支付比例有所提高，特別是三級醫(yī)院的醫(yī)保支付比例比原來提高10%-20%，農村居民進城到大醫(yī)院看病的負擔更輕了。其中，對城鄉(xiāng)居民個人負擔較重的重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療、部分精神病治療等四類疾病，《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定可由大病保險資金按規(guī)定再報銷50%。
通過以上調整，與原來相比，農村居民與城鎮(zhèn)居民政策范圍內住院費用的實際報銷水平都超過了75%。
農村居民取消了原5000元的門診費用封頂線
門診費用在門診方面，農村居民取消了原5000元的封頂線，不設最高支付限額，城鎮(zhèn)居民一、二級醫(yī)院的醫(yī)保支付比例提高了5%，19-59歲城鎮(zhèn)居民的門診起付標準從原來的1000元下調到500元，降低了500元。
同時，《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民在村衛(wèi)生室就醫(yī)，不再設起付線，醫(yī)保直接按80%的比例支付。與目前相比，無論是城鎮(zhèn)居民還是農村居民，門診費用負擔均有所減輕
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