2016年重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險新政策
近日，市人力資源和社會保障局印發(fā)了《關于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關問題處理意見的通知》(渝人社發(fā)〔2015〕228號)，將于2016年1月1日起執(zhí)行。為了讓廣大參保人員及參保單位更好地理解和掌握政策，現(xiàn)對有關政策逐條解讀如下：
一、關于隨用人單位參加職工醫(yī)保的參保職工醫(yī)保繳費年限認定的問題
(一)本條處理意見涉及哪些參保人員?
本條處理意見僅涉及我市隨用人單位參加職工醫(yī)保的參保職工。以個人身份參加職工醫(yī)保的人員不適用于本條處理意見。
(二)參保職工須在什么時候進行職工基本醫(yī)保繳費年限(以下簡稱繳費年限)的認定呢?
在參保職工按我市規(guī)定辦理完退休審批手續(xù)之月，參保職工所在用人單位或職工本人須到參保地社保經(jīng)辦機構辦理繳費年限的認定。
(三)未按規(guī)定辦理繳費年限認定的，對本人的醫(yī)保待遇由什么影響?
參保職工未按規(guī)定辦理繳費年限認定的，從其辦理完退休審批手續(xù)的次月起，暫停其基本醫(yī)保關系及大額醫(yī)療費互助保險(以下簡稱大額醫(yī)保)關系，同時暫停其醫(yī)療保險待遇，并停劃個人賬戶。
例如：張三，男，2015年4月由其單位為其辦理退休，5月辦理完退休審批手續(xù)。則張三所在單位應在5月內(nèi)到參保地社會保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)保繳費年限的認定工作。若5月未去辦理繳費年限的，社會保險經(jīng)辦機構從6月起暫停張三醫(yī)保待遇，即停劃個人賬戶、暫停住院和特殊疾病門診報銷。
(四)參保人員暫停醫(yī)保待遇后，應該怎么辦?
參保人員暫停醫(yī)保待遇后，應及時到參保地社會保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)保繳費年限認定手續(xù)。
(五)目前隨單位參加職工醫(yī)保的，需要繳多少年才能享受退休的醫(yī)保待遇?
2014年1月1日及之后退休的人員，基本醫(yī)療保險繳費年限男應滿30年、女應滿25年，其中本人在我市的實際繳費年限不得低于10年。達到規(guī)定繳費年限，尚未退休的，應繼續(xù)繳費至本人退休之月。
(六)參保人員辦理繳費年限認定后，如果本人的繳費年限滿足我市職工醫(yī)保規(guī)定的，暫停的醫(yī)保待遇如何恢復?
經(jīng)認定，參保人員繳費年限滿足我市職工醫(yī)保規(guī)定，且按規(guī)定補繳停待期間的大額醫(yī)保費后，其醫(yī)保待遇不受影響。即：從其繳清大額醫(yī)保費的次月起，恢復其醫(yī)保待遇，停待期間發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定予以報銷;按其暫停待期間本單位退休人員個人賬戶計入標準補劃醫(yī)保個人賬戶資金。
(七)停待期間的大額醫(yī)保費按什么標準補繳?
補繳停待期間的大額醫(yī)保費，按辦理補繳之月的繳費標準計算。
(八)參保人員辦理繳費年限認定后，如本人的繳費年限不足我市職工醫(yī)保規(guī)定的，應當怎么辦?
經(jīng)認定，對本人繳費年限不足我市職工醫(yī)保規(guī)定年限的，需要一次性補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費，才能享受醫(yī)保待遇。
(九)補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費標準是多少?
一次性補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費，應按照按《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關于調整用人單位退休人員繳納基本醫(yī)療保險費的通知》(渝人社發(fā)〔2012〕226號)和《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關于調整用人單位退休人員繳納基本醫(yī)療保險費后有關問題處理意見的通知》(渝人社發(fā)〔2014〕15號)等規(guī)定，以本單位上年度在職職工人均繳費基數(shù)的8%為一個年度的繳費額，補繳不足年限繳費。
(十)那么，渝人社發(fā)〔2012〕226號和渝人社發(fā)〔2014〕15號文件到底是怎么規(guī)定的呢?
渝人社發(fā)〔2012〕226號第二條(五)款和渝人社發(fā)〔2014〕15號第五條的規(guī)定：
1. 從其停待之月起計算，3個月內(nèi)補繳不足繳費年限的，按規(guī)定支付有關醫(yī)保待遇，醫(yī)保待遇不受影響。
例如：前例張三，在某年11月暫停醫(yī)保待遇后。如在3個月內(nèi)(即11月、12月、次年1月)補繳不足繳費年限的，應享受的醫(yī)保待遇從11月起予以補發(fā)。
2.從停待之月起計算，超過3個月補繳不足繳費年限的，補繳標準為其申請補繳時上年度本單位在職職工人均繳費基數(shù)的8%為一個年度的繳費額進行補繳;從補繳到賬的次月起享受醫(yī)療保險待遇，個人賬戶按欠費期間該單位退休人員個人賬戶計入標準補劃。但其欠費期間的住院和特殊疾病門診醫(yī)療費用不予支付。
例如：前例張三，在某年6月暫停醫(yī)保待遇，而10月(已超過3個月)才來申請補繳不足繳費年限的醫(yī)保費，則其補繳標準以10月時的上年度本單位在職職工人均繳費基數(shù)的8%為一個年度的'繳費額進行補繳;從補繳到賬的次月起享受醫(yī)療保險待遇，個人賬戶按欠費期間該單位退休人員個人賬戶計入標準補劃。但其欠費期間的醫(yī)療費用醫(yī)保不能報銷。
(十一)繳費年限不足我市醫(yī)保規(guī)定的，在補繳基本醫(yī)療保險費時，還需補繳大額醫(yī)保費嗎?
在補繳基本醫(yī)保費的同時，還應補繳暫停期間的大額醫(yī)保費，補繳金額按辦理補繳之月的繳費標準計算。
(十二)本條規(guī)定的醫(yī)保繳費年限認定及補繳，應誰來具體負責辦理呢?
隨用人單位參保的職工，其醫(yī)保繳費年限認定及補繳，應由用人單位代參保職工到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構進行辦理。個人也可按相關規(guī)定去辦理。
二、關于折算為職工醫(yī)保繳費年限的問題
(一)在我市參加原農(nóng)民工大病醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實際繳費年限，是如何計算為我市職工醫(yī)保實際繳費年限的?
參保人員在我市參加原農(nóng)民工大病醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實際繳費年限，分別按25%和12.5%的比例折算為我市職工醫(yī)保實際繳費年限。
(二)在我市參加不同醫(yī)保險種的繳費年限折算適用于哪些人員呢?
適用于在我市參加了職工醫(yī)�；騾⒓泳用襻t(yī)保的所有參保人員，包括已按月享受我市養(yǎng)老待遇的參保人員、未成年人和在校學生。
(三)什么時候辦理繳費年限的折算呢?
不同醫(yī)保險種繳費年限的折算，在參保人員辦理完退休手續(xù)后，進行本人職工醫(yī)保繳費年限認定時才統(tǒng)一計算。但原農(nóng)民工大病醫(yī)保、居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的實際繳費年限之間不得重復計算。
(四)從市外轉移到我市接續(xù)醫(yī)療保險關系的參保人員，其有關實際繳費年限如何計算?
從市外轉移到我市接續(xù)醫(yī)療保險關系的參保人員，其在外地的有關實際繳費年限的折算仍按《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關于醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)有關問題處理意見的通知》(渝人社發(fā)〔2014〕128號)執(zhí)行。即，在本市外參加職工醫(yī)保的實際繳費年限認定為我市職工醫(yī)保的視同繳費年限;在本市外參加居民醫(yī)療保險(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的實際繳費年限，認定為我市居民醫(yī)保的視同繳費年限。且市外和市內(nèi)參加醫(yī)療保險的繳費年限均不得重復計算。
(五)那么，在市外參加農(nóng)民工大病醫(yī)保的實際繳費年限在我市如何認定?
在市外參加農(nóng)民工大病醫(yī)保的實際繳費年限，經(jīng)其原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按當?shù)卣哒J定為職工醫(yī)保或居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的實際繳費年限后，可認定為我市職工醫(yī)�；蚓用窈献麽t(yī)療保險的視同繳費年限。
三、關于暫停養(yǎng)老待遇退休人員的職工醫(yī)保待遇處理問題
(一)參加我市職工醫(yī)保的退休人員，如果未按規(guī)定辦理養(yǎng)老待遇領取人員資格核查而暫停養(yǎng)老待遇的，其職工醫(yī)保待遇如何處理呢?
凡參加我市職工醫(yī)保的退休人員，因未按規(guī)定辦理養(yǎng)老待遇領取人員資格核查而暫停養(yǎng)老待遇的，從其養(yǎng)老保險待遇暫停之月起，暫停其職工基本醫(yī)保關系和大額醫(yī)保關系，同時暫停醫(yī)保待遇(含暫停劃個人賬戶)。
(二)參保退休人員醫(yī)保暫停后，如何恢復醫(yī)保待遇呢?
退休人員只要在辦理完養(yǎng)老待遇領取人員資格核查手續(xù)，且按規(guī)定補繳醫(yī)療保險費后，即可恢復其醫(yī)保待遇，并按規(guī)定補發(fā)停待期間的醫(yī)保待遇(含補劃其個人賬戶)。
(三)暫停醫(yī)保待遇的退休人員，在辦理完養(yǎng)老待遇領取人員資格核查手續(xù)后，還應同時補繳哪些醫(yī)療保險費呢?
1. 隨用人單位參保的退休人員，用人單位及個人按規(guī)定繳納補繳停待期間的大額醫(yī)保費。
2. 以個人身份參加職工醫(yī)保的退休人員，個人需補繳停待期間的大額醫(yī)保費。如果基本醫(yī)保還未達到醫(yī)保規(guī)定的繳費年限，還需按照“不重不漏”的原則補繳停待期間的基本醫(yī)保費。
(四)補繳醫(yī)療保險費的標準是多少?
補繳停待期間應繳納的基本醫(yī)保費或大額醫(yī)保費，補繳金額按其停待期間所對應的繳費標準計算。因此，不會增加參保退休人員的繳費負擔。
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