2015泰興市職工醫(yī)保慢性病政策

　　根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(泰政辦發(fā)[2010]107號(hào))、《市政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診補(bǔ)助辦法的通知》(泰政辦發(fā)[2015]49號(hào))等文件精神，調(diào)整后的職工醫(yī)保慢性病有關(guān)政策主要有以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：

　　一、選擇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算的參保人員享受如下待遇

　　(1)將33種慢性病種分為三類：

　　一類慢性�。禾悄虿〕霈F(xiàn)合并癥、高血壓Ⅲ期或高血壓Ⅱ期出現(xiàn)合并癥、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺病、冠心病(心絞痛、心肌梗塞)、視網(wǎng)膜黃斑變性、強(qiáng)直性脊柱炎、(類)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病和帕金森氏綜合癥。

　　二類慢性�。郝�性病毒性肝炎/自身免疫性肝炎、腎功能衰竭、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥肌無(wú)力、慢性萎縮性胃炎、擴(kuò)張性心肌病、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、骨髓異常增生綜合癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、骨髓纖維化、白塞氏病、銀屑病。

　　三類慢性�。涸偕�障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、顱內(nèi)良性腫瘤、惡性腫瘤晚期非住院服藥。

　　(2)結(jié)算年度內(nèi)因慢性病門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員慢性病門診補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元;超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助70%，累計(jì)補(bǔ)助金額不得超過(guò)慢性病門診補(bǔ)助封頂線。其中，一類慢性病門診補(bǔ)助封頂線為2000元，二類為4000元，三類為8000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂線標(biāo)準(zhǔn)，按就高類別慢性病種結(jié)算，每增加一個(gè)慢性病種，封頂線標(biāo)準(zhǔn)提高500元，最多提高不超過(guò)1000元。

　　對(duì)于長(zhǎng)期駐外及異地安置人員，必須在選定的異地定點(diǎn)醫(yī)院就診，發(fā)生的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人用現(xiàn)金墊付,每年8、9月到市人社局醫(yī)保窗口申報(bào)，結(jié)算待遇按以上新規(guī)定執(zhí)行。

　　(3)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的參保人員，憑《職工醫(yī)保慢性病種門診專用病歷》和社會(huì)保障卡直接到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病門診就診，無(wú)需掛號(hào)。

　　(4)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性病實(shí)時(shí)結(jié)算的參保人員，在零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予結(jié)報(bào)。

　　二、選擇在慢性病定點(diǎn)零售藥店實(shí)時(shí)結(jié)算的參保人員享受如下待遇

　　選擇慢性病定點(diǎn)零售藥店實(shí)時(shí)結(jié)算的參�；颊�，也可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算，但補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)仍按原辦法執(zhí)行，即：結(jié)算年度內(nèi)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員自付累計(jì)超過(guò)500元以上的費(fèi)用統(tǒng)籌基金補(bǔ)助70%，累計(jì)補(bǔ)助金額不得超過(guò)慢性病門診補(bǔ)助封頂線。其中患一種慢性病的，在職人員門診補(bǔ)助封頂線為1000元，退休(職)人員門診補(bǔ)助封頂線為1200元;同時(shí)患兩種慢性病的，在職人員為2000元，退休(職)人員為2400元;同時(shí)患三種或三種以上的門診慢性病的，在職人員為2500元，退休(職)人員為3000元;

　　參�；颊咴谒幍晡催M(jìn)行慢性病實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得納入慢性病門診補(bǔ)助范圍，醫(yī)保不予結(jié)算。

　　三、慢性病門診補(bǔ)助實(shí)時(shí)結(jié)算管理

　　(1)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門處方限量的管理規(guī)定(一般慢性疾病7日量，最長(zhǎng)不超過(guò)30日量，中藥煎劑不超過(guò)7日量)，合理檢查、合理用藥、合理治療;禁止用非醫(yī)保藥品串換醫(yī)保藥品，禁止冒用他人社保卡享受慢性病種報(bào)銷待遇。凡存在違規(guī)問(wèn)題一經(jīng)查實(shí)的，一律按醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議要求嚴(yán)肅進(jìn)行處理，并追究當(dāng)事人責(zé)任。

　　(2)各慢性病參保患者應(yīng)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行上述規(guī)定，不得提出“超量配藥、用非慢性病藥品串換慢性病藥品”等不合理要求。凡存在違規(guī)問(wèn)題一經(jīng)查實(shí)的，將暫停慢性病實(shí)時(shí)結(jié)算待遇，并追究當(dāng)事人責(zé)任。

　　四、慢性病門診補(bǔ)助實(shí)時(shí)結(jié)算單位的選擇

　　醫(yī)保慢性病患者5-6月份可到各社會(huì)保障所(站)、參保人員所屬單位、社保處醫(yī)保窗口填寫《職工醫(yī)保慢性病定點(diǎn)服務(wù)單位選擇表》，一經(jīng)選擇，當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)不可變更。如需更改，則需在次年5-6月份重新填寫《職工醫(yī)保慢性病定點(diǎn)服務(wù)單位選擇表》。

　　以上政策自2015年7月1日?qǐng)?zhí)行。

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