2016東莞市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定
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2016東莞市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定
第一章 總則
第一條 為建立健全我市職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)制度，保障職工的基本醫(yī)療，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等有關法律法規(guī)精神，結合我市實際，制定本規(guī)定。
第二條 基本醫(yī)療保險水平應當與我市社會生產力發(fā)展水平相適應;基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合;基本醫(yī)療保險待遇按照"以收定支、收支平衡"的原則確定。
第三條 我市基本醫(yī)療保險實行"綜合基本醫(yī)療保險"和"住院基本醫(yī)療保險"兩種形式。
參加綜合基本醫(yī)療保險的人員，因患疾病門診、住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用可得到經濟補償。綜合基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合。
參加住院基本醫(yī)療保險的人員，因患疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用可得到經濟補償。住院基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌。
第四條 本規(guī)定適用于東莞市行政區(qū)域內所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經濟組織(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工，退休人員、國有企業(yè)下崗人員(以下統(tǒng)稱參保人)。按屬地管理原則，分步實施，逐步覆蓋。下列單位和人員必須第一步參加我市的基本醫(yī)療保險：
(一)國家機關、事業(yè)單位、國有企業(yè)、市屬集體企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，市屬外商投資企業(yè)及其按規(guī)定參加我市養(yǎng)老保險的職工，中央、省和其他駐東莞企業(yè)、機構及其職工，上述單位的退休人員、國有企業(yè)下崗人員，必須參加綜合基本醫(yī)療保險。
(二)鎮(zhèn)(區(qū))屬集體企業(yè)、鎮(zhèn)(區(qū))外商投資企業(yè)、私營企業(yè)及其職工和退休人員、城鎮(zhèn)個體經濟組織及其從業(yè)人員，按我市養(yǎng)老保險的實施范圍在參加養(yǎng)老保險的同時必須參加住院基本醫(yī)療保險。條件成熟的鎮(zhèn)(區(qū))集體企業(yè)以鎮(zhèn)(區(qū))為單位參加綜合基本醫(yī)療保險。
第五條 按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人，有繳納基本醫(yī)療保險費的義務。參保人有按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的權利。
第六條 市社會保險管理局是全市基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負責本規(guī)定的組織實施。市社會保險委員會指導、協(xié)調和監(jiān)督檢查全市基本醫(yī)療保險工作的開展。
第七條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店負責向參保人提供門診、住院基本醫(yī)療診療服務及規(guī)定范圍內的藥品等。
第八條 醫(yī)藥衛(wèi)生改革應與基本醫(yī)療保險制度改革同步配套進行，建立醫(yī)患雙方的制約機制和醫(yī)療機構的合理補償機制。發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質量。
第九條 基本醫(yī)療保險由政府強制實施，政府運用行政、經濟、法律等手段保證基本醫(yī)療保險基金的籌集和支付。遇特殊情況，基本醫(yī)療保險基金不敷使用時，通過政府加以解決。
第十條 逐步建立健全職工補充醫(yī)療保險和國家公務員醫(yī)療補助機制，補償其基本醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療費用，具體辦法另行制定。
第二章 基金的籌集
第十一條 基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌，按國家和省市有關規(guī)定籌集、管理和核算。
第十二條 用人單位和職工按下列費率繳納基本醫(yī)療保險費:
(一) 綜合基本醫(yī)療保險：用人單位按上年度職工工資總額的6.5%繳費，職工按本人工資收入的2%繳費。
(二) 住院基本醫(yī)療保險：職工由用人單位按市(鎮(zhèn))上年度職工平均工資的2%繳費，個人不繳費。
用人單位和職工繳納基本醫(yī)療保險費的標準，應根據本市經濟發(fā)展、職工工資增長、醫(yī)療消費水平以及醫(yī)療保險基金支出情況進行相應調整。
第十三條 基本醫(yī)療保險費的月繳費工資不得低于本市(鎮(zhèn))上年度職工月平均工資的60%，不高于300%，超出300%部分免繳基本醫(yī)療保險費。國有企業(yè)下崗職工按本市上年度職工平均工資的60%為基數繳費。
基本醫(yī)療保險費的月繳費工資標準，按國家統(tǒng)計部門規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑計算。
第十四條 單位應按月繳納的基本醫(yī)療保險費。基本醫(yī)療保險費由市社會保險部門委托用人單位開戶銀行代扣代繳。個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。城鎮(zhèn)個體經濟組織從業(yè)人員應繳納的基本醫(yī)療保險費，可由社會保險部門委托有關部門代扣代繳。
任何用人單位或參保人不得拒繳、漏繳、少繳及拖欠基本醫(yī)療保險費。中斷繳費超過3個月的，視為重新參保;中斷繳費前已繳納個人帳戶的本、息，參保人可結轉使用，但不得提取現金。
基本醫(yī)療保險費不得減免。
第十五條 基本醫(yī)療保險費列支渠道：
(一)國家機關、事業(yè)單位、社會團體的基本醫(yī)療保險費按財政部門有關規(guī)定列支;
(二)企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位，從職工福利費中列支;
(三)民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經濟組織從成本中列支;
(四)個人繳納的基本醫(yī)療保險費從稅前工資提取。
第十六條 用人單位發(fā)生依法解散、分立、撤銷、破產時，必須按國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，與工資同等順序清償欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息及滯納金，并一次性繳足有關人員的基本醫(yī)療保險費。
第十七條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由企業(yè)再就業(yè)服務中心(站)負責繳納。
第十八條 為保障參保人，特別是退休人員的基本醫(yī)療待遇，根據我市經濟體制改革的具體情況，由單位共同籌集醫(yī)療補充費用妥善解決體制轉換中出現的遺留問題，具體辦法另行制定。
第三章 基金管理
第十九條 基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金組成。其中綜合基本醫(yī)療保險建立社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金;住院基本醫(yī)療保險只建立社會統(tǒng)籌基金，不建立個人帳戶。
基本醫(yī)療保險基金免征稅、費。
第二十條 個人帳戶基金的構成：
(一)職工個人繳納的基本醫(yī)療費全部劃入個人帳戶;
(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%左右，按職工年齡分段劃入個人帳戶：45周歲以下的職工，按本人工資0.5%劃入;45周歲(含45周歲)以上的職工，按本人工資0.8%劃入;退休人員按本單位職工平均工資的3%劃入。
第二十一條 個人帳戶只用于支付本人門診及按規(guī)定使用的醫(yī)藥費用，超支不補。個人帳戶的本、息為本人所有，可結轉、繼承，但不得提取現金和挪作他用。
參保人調離本市時，個人帳戶余額轉至其調入地社會保險機構，繼續(xù)使用;當地無相應機構的，將個人帳戶余額發(fā)還給本人，并終止基本醫(yī)療保險關系。
參保人憑"東莞市社會保險卡"，通過個人帳戶與醫(yī)藥機構進行有關費用結算。
第二十二條 基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金由單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入職工個人帳戶后的剩余部分及其利息、滯納金等組成。
社會統(tǒng)籌基金用于支付起付標準以上、個人自付一定比例后且不超過最高支付限額的住院基本醫(yī)療費用，以及支付個人自付一定比例后且不超過最高支付限額的特定門診(指特定病種的門診治療)基本醫(yī)療費用。
社會統(tǒng)籌基金每年支付給參保人住院及特定門診的基本醫(yī)療費用之和，累計不超過最高支付限額。
第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條 基本醫(yī)療保險基金實行"收支兩條線"，納入財政專戶管理。社會保險部門要建立預決算制度和內部審計制度。社會保險部門的事業(yè)經費由市財政預算解決�；踞t(yī)療保險的管理費用由市財政預算撥付。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十五條 參保人從參保繳費后第三個月起，因疾病接受診治可享受基本醫(yī)療保險待遇，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用，可按規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付：
(一)符合醫(yī)療收費標準;
(二)符合基本醫(yī)療保險用藥目錄;
(三)符合基本醫(yī)療保險診療項目目錄;
(四)符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準;
(五)符合定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理規(guī)定;
(六)符合基本醫(yī)療保險轉院轉診和異地就醫(yī)規(guī)定;
(七)符合特殊檢查、特殊治療的管理辦法;
(八)符合特定門診病種目錄;
(九)符合國家和省、市其他有關基本醫(yī)療保險規(guī)定。
第二十六條 參保人發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用從本人個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，由參保人自付。
參保人發(fā)生的特定門診基本醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工60%，退休人員65%。社會統(tǒng)籌基金年度支付特定門診費用的限額，根據病種費用等有關情況確定，但不得超過基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第二十七條 綜合基本醫(yī)療保險的參保人因疾病住院發(fā)生的在起付標準以上的基本醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌基金按分段累計辦法支付，累計支付金額不超過最高支付限額。
(一)綜合基本醫(yī)療保險起付標準按市內、外醫(yī)院等級確定為：市內三級醫(yī)院(含東華醫(yī)院)為1000元，二級醫(yī)院為900元，一級及其它醫(yī)院為800元;市外三級以上醫(yī)院(含三級醫(yī)院)為2000元，二級醫(yī)院為0元，一級及其它醫(yī)院為1000元。
參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費在起付標準以下部分，由個人自付。
(二)綜合基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金用于支付參保人基本醫(yī)療費的最高支付限額，按本市上年度職工平均工資的4倍確定，具體限額標準根據參保時間確定為：
1、參保時間不足6個月的，期內最高支付限額為10000元。
2、滿6個月不足1年的，年內最高支付限額為20000元。
3、滿1年以上的，年度最高支付金額為420000元。
本規(guī)定實施之日起1個月內參保的人員，最高支付限額直接按參保滿1年的標準確定。
(三)參保人每次住院發(fā)生的.基本醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌基金按以下分段比例計算，在最高支付限額以內支付：
1、超過起付標準，不足或等于10000元的，在職職工80%，退休人員85%;
2、超過10000元， 不足或等于30000元的，在職職工85%，退休人員88%;
3、超過30000元，在職職工87%，退休人員90%。
第二十八條 住院基本醫(yī)療保險的參保人因疾病住院發(fā)生的在起付標準以上的基本醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌基金按分段累計辦法支付，累計支付金額不超過最高支付限額。
(一)住院基本醫(yī)療保險起付標準按第二十七條第(一)項規(guī)定執(zhí)行。
(二)住院基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金用于支付參保人基本醫(yī)療費的最高支付限額標準，根據參保時間確定：
1、參保時間不足6個月的，期內最高支付限額為20000元。
2、滿6個月不足1年的，年內最高支付限額為10000元。
3、滿1年以上的，年度最高支付限額為220000元。
本規(guī)定實施之日起1個月內參保的人員，最高支付限額直接按參保滿1年的標準確定。
(三)參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌基金按以下分段比例計算，在最高支付限額以內支付：
1、超過起付標準，不足或等于10000元的，在職職工80%，退休人員85%;
2、超過10000元，在職職工85%，退休人員88%。
第二十九條 統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額及支付比例的調整，由市社會保險管理局根據基本醫(yī)療保險基金的籌、支等情況提出，經報市人民政府核準后執(zhí)行。
第三十條 有下列情況之一的，不得享受基本醫(yī)療保險待遇：
(一)違反規(guī)定到非定點醫(yī)療機構、零售藥店就醫(yī)購藥的;
(二)因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的;
(三)屬于生育，工傷、交通、醫(yī)療事故的;
(四)施行美容或對先天性殘疾進行非生理功能需要矯正治療的;
(五)屬于預防保健、康復、療養(yǎng)的;
(六)出國及赴港、澳、臺地區(qū)期間因病就醫(yī)的;
(七)按照國家和省、市有關規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。
第五章 醫(yī)療、醫(yī)藥管理
第三十一條 我市基本醫(yī)療保險有關醫(yī)療收費標準，用藥目錄，診療項目目錄，醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，轉院轉診、異地就醫(yī)規(guī)定，以及定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理辦法等，由市社會保險管理局會同有關部門根據國家和省有關制定。
第三十二條 市社會保險管理局負責審查確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格，經審查符合條件的，發(fā)給資格證書，并向社會公布，供參保人選擇。
第三十三條 由市社會保險管理局與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂有關基本醫(yī)療保險服務范圍、項目、費用定額等內容的合同，明確雙方的責任、權利和義務。
第三十四條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店必須嚴格遵守國家和省、市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，遵守定點合同，遵守職業(yè)道德規(guī)定和技術規(guī)范，根據參保人的病情需要提供相關的醫(yī)療服務，不得擅自增設收費項目和提高收費標準，不得分解和重復收費，保障參保人享受基本醫(yī)療服務。
定點醫(yī)療機構提供的超出收費標準的醫(yī)療費用，以及未經市衛(wèi)生局、物價局、財政局審批及市社會保險管理局認可的新技術、新項目、新藥品發(fā)生的醫(yī)藥費用，社會保險部門不予支付。
第三十五條 醫(yī)務人員必須嚴格按基本醫(yī)療保險范圍提供基本醫(yī)療服務，遵守診療常規(guī)及各項醫(yī)療規(guī)章制度，合理診療、合理用藥、優(yōu)質服務。需給參保人進行特殊檢查、特殊治療或轉診轉院時，必須嚴格按規(guī)定程序辦理。需提供超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療服務和用藥時，須向參保人說明并征得其收面同意。否則，由此發(fā)生的醫(yī)療費用社會保險部門和參保人不予支付。
第三十六條 市衛(wèi)生行政部門要積極會同有關部門對醫(yī)療機構業(yè)務收入實行總量控制、結構調整，逐步提高醫(yī)療服務的技術含量，降低藥品收入的比重，合理控制醫(yī)藥費用水平，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理。
第三十七條 參保人患疾病時，憑"東莞市社會保險卡"及本人身份證在我市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，在定點零售藥店購藥。
第三十八條 參保人發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，按實際發(fā)生額由本人持"東莞市社會保險卡"與定點醫(yī)、藥機構結算。
在市內定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按實際發(fā)生額記帳后，再由社會保險部門按定額方式與醫(yī)療機構定期結算。定額結算標準由市社會保險管理局會同有關部門核定。
經批準在市外醫(yī)療機構住院或特定門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，先由參保人墊付，再由社會保險部門審核并按規(guī)定支付。
轉院轉診發(fā)生的基本醫(yī)療費按照"逐級轉診、費用分擔"的原則由社會保險部門與定點醫(yī)療機構進行結算。
因急診、探親、出差、外地定居及符合規(guī)定的市外轉診等發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，憑當地公立醫(yī)院的診斷證明、收費收據、收費清單及有關診療資料到社會保險部門審核并按規(guī)定支付。
第六章 監(jiān)督管理
第三十九條 社會保險部門有權核查用人單位的職工名冊和工資發(fā)放表、財務會計帳目等有關資料，以及執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定的情況;有權審核定點醫(yī)療機構與參保人醫(yī)療費用有關的全部診治資料及帳目清單;有權核查參保人基本醫(yī)療保險個人帳戶有關情況。各有關單位和個人應當予以配合。
第四十條 參保單位和參保人有權查詢本單位及本人的參保情況，社會保險部門應提供查詢方便。
第四十一條 市社會保險管理局會同市衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價等部門對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行檢查考評，并依據考評結果給予獎懲。對考評不合格或者嚴重違反有關規(guī)定的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，可責令限期改正，或通報批評，情節(jié)嚴重的取消定點資格。
第四十二條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的工作人員因違反基本醫(yī)療保險規(guī)定造成基本醫(yī)療保險基金不合理支付的，社會保險部門除扣回不合理支付的費用和取消有關醫(yī)務人員的醫(yī)療保險處方權外，并視情節(jié)輕重，依法給予處罰。
第四十三條 用人單位未按規(guī)定辦理社會保險登記或不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，按國家和省市有關規(guī)定處理。
未按規(guī)定參保及繳費的用人單位和個人，對其相應的醫(yī)療經濟責任負責。
第四十四條 參保人違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定獲取基本醫(yī)療保險待遇的，社會保險部門除追回所涉及的數額外，并視情節(jié)輕重，暫停參保人享受基本醫(yī)療保險待遇3至6個月，直至按有關法律、法規(guī)處罰。
第四十五條 社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由市社會保險管理局責令其改正，并對直接責任人、負責人分別追究行政責任;構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任：
(一)未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉入社會統(tǒng)籌基金或個人帳戶的;
(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的;
(三)擅自減免或增加用人單位和參保人應當繳納的基本醫(yī)療保險費的;
(四)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇的;
(五)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。
第四十六條 任何單位和個人不得挪用基本醫(yī)療保險基金。違者除責令限期如數歸還外，并視情節(jié)輕重，追究直接責任人和負責人的行政、經濟和法律責任。
第四十七條 市財政部門應加強對基本醫(yī)療保險基金的日常監(jiān)督管理，市審計部門應定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。
第七章 附 則
第四十八條 本規(guī)定所稱的基本醫(yī)療指符合國家和省市有關基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準等各項規(guī)定的醫(yī)療服務，由此產生的醫(yī)療費用稱基本醫(yī)療費用。
第四十九條 由突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救及治療的醫(yī)療費用，由政府綜合協(xié)調解決。
第五十條 離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用由原資金渠道解決。
二等乙級以上革命殘廢軍人醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費用由原資金渠道解決。
大中專院校學生的醫(yī)療費用由原資金渠道解決。
第五十一條 參加綜合基本醫(yī)療保險職工的具有本市戶籍的子女(未滿18周歲，未就業(yè))，均應參加住院基本醫(yī)療保險，由用人單位按子女人數，以本市上年度職工平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費，享受住院基本醫(yī)療保險待遇(按綜合基本醫(yī)療保險標準執(zhí)行)。
第五十二條 參加綜合基本醫(yī)療保險的參保人員，必須參加"住院補充醫(yī)療保險"，以補償基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的基本醫(yī)療費用。
第五十三條 參加綜合基本醫(yī)療保險的職工，須同時按我市現行規(guī)定參加社會生育保險和工傷保險，生育保險費和工傷保險費按財政部門有關規(guī)定列支。
第五十四條 本規(guī)定所稱的參保人不包括外籍員工和港、澳、臺人員。
第五十五條 市社會保險管理局根據本規(guī)定制定實施細則及相應的管理辦法，報市人民政府批準后實施。
第五十六條 本規(guī)定實施之日起，我市原社會醫(yī)療保險有關文件規(guī)定同時廢止。
第五十七條 本規(guī)定由市社會保險管理局負責解釋。
第五十八條 本規(guī)定從2000年1月1日起施行。
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