城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的情況與問題
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的情況與問題
為加強對醫(yī)療保險付費總額控制的管理，保障醫(yī)療保險基金的合理使用，我站對各定點醫(yī)院本年度截止到7月底發(fā)生的醫(yī)療保險費用情況進行了統(tǒng)計，結合日常監(jiān)管的情況，現(xiàn)通報如下：
一、基本情況
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險本年度4月1日-7月31日發(fā)生住院2465人次，住院率9.28%，醫(yī)療總費用為1814.68萬元，均次費用為7361元，統(tǒng)籌費用支出1145.93萬元。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險本年度1月1日-7月31日發(fā)生住院3575人次，住院率7.94% ，醫(yī)療總費用為1970.27萬元，均次費用為5511元，統(tǒng)籌費用支出870.11萬元。
本年度，我縣共有10家定點醫(yī)院納入付費總額控制管理，大部分定點醫(yī)院能按照總額控制要求，積極主動提高醫(yī)療服務水平、規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理控制醫(yī)療費用增長。住院率和均次費用控制較好的有：人民醫(yī)院、泰康醫(yī)院；住院率和均次費用超標的有：桂陽縣中醫(yī)醫(yī)院，其中城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用超總額控制34.83萬元，次均住院醫(yī)療費用超870元。其他醫(yī)院總額控制費用和次均住院醫(yī)療費用均未超標。
二、存在的問題
1、部分定點醫(yī)院的醫(yī)療行為欠規(guī)范。一是開具的輔助檢查項目過多，將部分檢驗項目例入常規(guī)檢查，如中醫(yī)院的血清堿性磷酸酶、血清胱抑素測定；二是使用理療項目過多，如人民醫(yī)院、中醫(yī)院理療科的電針，隔物炙，穴位注射，芒針等；三是使用費用較高的一次性醫(yī)用材料及內(nèi)置材料加重了患者個人負擔。如人民醫(yī)院使用的一次性霧化吸入器等，造成個人自付比例明顯增高。
2、住院率、均次費用偏高。2015年我縣城職醫(yī)保4個月住院率為9.28%，城居醫(yī)保7個月住院率為7.94%，均高于郴州市其他縣市區(qū)。
3、參保人員住院就醫(yī)分布與基金流向不合理，未體現(xiàn)逐級轉診原則，大量本可以在我縣縣二級醫(yī)院就醫(yī)的'參保人員流向縣外甚至省外，導致轉外就醫(yī)占用了我縣大量的醫(yī)療保險基金，也加重了參保患者的醫(yī)療費用負擔，其中城職醫(yī)保轉外住院531人次（占住院總人次的21.54%），支付基金438.74萬元（占基金支付總額的38.29%），均次費用8262.52元；城居醫(yī)保轉外住院845人次（占住院總人次的23.64%），支付基金360.2萬元（占基金支付總額的18.28%），均次費用4262.72元。
半年來，我縣醫(yī)療保險付費總額控制情況運行基本平穩(wěn)，但也有部分定點醫(yī)院存在一些比較突出的問題，希望各定點醫(yī)院認真查找問題根源及時進行整改，對問題嚴重又未及時進行整改的，我站將下達限期整改通知并拒付違規(guī)費用。
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