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　　□餐飲服務(wù)經(jīng)營者

　　□單位食堂

　　備注：

　　1。是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：□是，□否。

　　2、中央廚房：□有，□無；

　　3、集體用餐配送單位：□是，□否；

　　4、利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否；

　　5、如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。

　　□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

　　□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2、 □散裝食品銷售

　　□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

　　□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3、 □特殊食品銷售

　　□保健食品銷售

　　□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售

　　□嬰幼兒配方乳粉銷售

　   □其他嬰幼兒配方食品銷售

4、□其他類食品銷售

5、□熱食類食品制售

6、□冷食類食品制售

7、□生食類食品制售

8、□糕點類食品制售

9、□自制飲品制售

10、□其他類食品制售

　　備注：

　　如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；

　　如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。

　　申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

　　申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：

　　年 月 日 年 月 日

　　備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。

　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：

　　本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

　　謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

　　簽字（蓋章）：

　　年 月 日

　　食品安全管理人員承諾（聲明）：

　　本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。

　　謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

　　簽字（蓋章）： 年　　月　　日

　　申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

　　申請人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：

　　年 月 日