醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書

時間：2023-01-31 03:37:09 協(xié)議書范本我要投稿

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醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書范本（精選6篇）

　　在學(xué)習(xí)、工作生活中，用到協(xié)議書的地方越來越多，協(xié)議書的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。那么寫協(xié)議書真的很難嗎？以下是小編整理的醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書范本（精選6篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書范本（精選6篇）

　　醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書1

　　甲方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　乙方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。

　　一、甲方責(zé)任

　　1．醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；

　　2．甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；

　　3．甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；

　　4．我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動的`考驗；6個療程后患者可，達(dá)到臨床愈合；1-2年以后X線恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。

　　二．乙方責(zé)任

　　1．及時和如實反映病情；

　　2．按照甲方要求用藥及臨床配合；

　　3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；

　　4．定時復(fù)查，合理營養(yǎng)膳食。

　　三、現(xiàn)病史：______________________________

　　四、服藥時間：____________________________

　　五、乙方按我方要求服藥，如未達(dá)到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。

　　以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______年____月____日

　　醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書2

　　甲方：________________________________________（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。

　　乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。

　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）：________________________（姓名，職務(wù)）。

　　甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、_______________________________________________

　　2、_______________________________________________

　　本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

　　甲方：_________（簽字并按手印）

　　________年_______月__________日

　　乙方：___蓋章（法定代表人簽字）

　　_______年________月__________日

　　醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書3

　　甲方：xxxxxx 身份證號：

　　乙方：患者及家屬：身份證號：

　　尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負(fù)責(zé)，建立好醫(yī)患關(guān)系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復(fù)之路，恢復(fù)健康！

　　特定如下協(xié)議：

　　1、乙方患者疾稱名稱（）。

　　2、甲方能保證（）治愈。

　　3、甲方要求乙方注意事項（）。

　　4、乙方付給甲方醫(yī)療費用（）。

　　5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的.診斷報告，及其它疾病（慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病）的診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現(xiàn)問題后果自負(fù)。

　　6、乙方患者必須按照甲方醫(yī)生的治療方案治療。若不按醫(yī)囑治療，造成不良后果責(zé)任自負(fù)。

　　7、如乙方患者在治療過程中，未經(jīng)醫(yī)生同意中途放棄治療的要付給甲方醫(yī)生全部費用的50%的治療費。

　　本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。

　　甲方（醫(yī)生簽字）：

　　乙方（患者簽字）：

　　年月日

　　醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書4

　　甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

　　乙方：_________________(患方)

　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：

　　年齡：

　　性別：

　　籍貫：

　　住址：

　　身份證號：

　　住院號：

　　疾病診斷：

　　治療結(jié)果：

　　二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

　　三、醫(yī)療事故原因

　　四、賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費：x元;

　　2、誤工費：x元;

　　3、住院伙食補(bǔ)助費：x元;

　　4、陪護(hù)費：x元;

　　5、殘疾生活補(bǔ)助費：x元;

　　6、殘疾用具費：x元;

　　7、喪葬費：x元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費：x元;

　　9、交通費：x元;

　　10、住宿費：x元;

　　11、精神損害撫慰金：x元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的`配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費：x元(不超過2人)

　　合計：x元

　　五、償款給付時間：

　　六、違約責(zé)任

　　七、其他

　　1、出院處理：

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽或蓋章后生效。

　　甲方：

　　代理人：

　　日期：

　　乙方：

　　代理人：

　　日期：

　　見證人：

　　日期：

　　醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書5

　　甲方：________醫(yī)院

　　乙方：___________

　　鑒于患者_(dá)___曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　____市____年度職工平均工資：____元。

　　____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

　　____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

　　第二條償項目及計算方法(略)

　　第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的.全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：__________醫(yī)院

　　乙方代表：________

　　日期：________