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零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度（通用18篇）
隨著社會一步步向前發(fā)展，很多地方都會使用到制度，制度對社會經(jīng)濟、科學(xué)技術(shù)、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編為大家收集的零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 1
醫(yī)保管理工作制度根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責(zé)制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)�？�，住院期間醫(yī)�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的`投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負責(zé)自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦主任發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 2
一、藥店質(zhì)量負責(zé)人全面負責(zé)醫(yī)療保險定點管理工作，具體負責(zé)醫(yī)療保險各項管理和協(xié)調(diào)工作，負責(zé)對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進行監(jiān)督管理。
二、制定與醫(yī)療保險有關(guān)的.管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務(wù)管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統(tǒng)，藥品帳目和財務(wù)帳目健全、清楚。專人搞好醫(yī)保藥品庫的維護和管理。
三、認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關(guān)政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險定點協(xié)議規(guī)定，履行好相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)。
四、規(guī)范配藥行為，認真核對醫(yī)療保險證、卡，嚴禁冒名配藥;嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。
五、嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售。每次配藥必須認真填列“醫(yī)療保險藥品零售憑證”，由參保人員簽字認可有效。
六、藥店加強管理，優(yōu)化服務(wù)，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
七、收費人員規(guī)范電腦操作，維護好各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費用結(jié)算的及時準(zhǔn)確。
八、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險定點藥店名義進行廣告宣傳;不以現(xiàn)金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。
九、嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品;嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 3
1、目的
以參保人員為中心，確保藥品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，保障用藥安全有效，執(zhí)行政府醫(yī)保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權(quán)益，特制定本制度。本制度適用于各醫(yī)保定點零售藥店。
2、引用文件
2.1《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫(yī)�！�20xx〕11號)
2.2《關(guān)于本市定點零售藥店基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)若干規(guī)定的通知》(滬醫(yī)保〔20xx〕54號)
2.3《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫(yī)�！�20xx〕166號
2.4《關(guān)于進一步加強定點零售藥店管理和規(guī)范參保人員購藥行為的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕186號)
2.5《關(guān)于《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》有關(guān)中藥飲片及藥材支付規(guī)定的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕110號)
2.6《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫(yī)發(fā)(20xx)59號
2.7《關(guān)于本市醫(yī)保定點藥店對規(guī)定范圍內(nèi)處方藥執(zhí)行登記銷售的通知》滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)(20xx)59號
3、職責(zé)
3.1店經(jīng)理負責(zé)醫(yī)保定點零售藥店的日常管理工作。
3.2醫(yī)保柜藥師、營業(yè)員負責(zé)醫(yī)保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1營業(yè)面積≥100平方米，其中醫(yī)保服務(wù)區(qū)域面積≥50平方米，采光通風(fēng)好。醫(yī)保柜外服務(wù)區(qū)≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。
4.1.2設(shè)立醫(yī)保展示柜，非處方藥與處方藥應(yīng)分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數(shù)符合醫(yī)保管理規(guī)定。
4.1.3設(shè)立單獨的醫(yī)保服務(wù)區(qū)域、醫(yī)保倉庫，保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的正常供應(yīng)。
4.1.4設(shè)立獨立的醫(yī)保電腦管理系統(tǒng)、建立單獨的'醫(yī)保藥品進、銷、存臺賬。
4.1.5統(tǒng)一門楣“醫(yī)保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標(biāo)識及“醫(yī)保定點零售藥店24小時服務(wù)”指示燈箱，設(shè)有夜間售藥窗口。
4.1.6在醫(yī)保服務(wù)區(qū)域顯著位置，張貼(公示)公司統(tǒng)一制作的《參保人員須知》、《醫(yī)保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫(yī)保定點零售藥店服務(wù)公約》，方便參保人員購藥。
4.2人員配備及要求
4.2.1必須配備1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務(wù)。
4.2.2必須任命1名首席藥師，負責(zé)指導(dǎo)、督促藥師，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保管理制度，首席藥師需由執(zhí)業(yè)藥師擔(dān)任，并通過培訓(xùn)。
4.2.3必須指定專人(可兼職)負責(zé)與醫(yī)療保險信息中心日對帳、結(jié)算工作及醫(yī)保用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫(yī)保局做好相應(yīng)的管理工作。
4.2.4醫(yī)保柜營業(yè)員必須熟悉醫(yī)保用藥目錄、政策，掌握醫(yī)療保險專用計算機的操作知識，能在執(zhí)業(yè)RQMyb01-A12藥師或藥師指導(dǎo)下提供服務(wù)。
4.3管理規(guī)范
4.3.1保證24小時服務(wù)。為參保人員提供《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規(guī)定范圍內(nèi)的處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購服務(wù)。
4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業(yè)時間藥師在崗服務(wù)。
4.3.3認真履行與市醫(yī)保局簽定的協(xié)議及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)政策，按照公司醫(yī)保操作流程規(guī)范操作。
4.3.4醫(yī)保柜藥品按陳列規(guī)定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。
4.3.5同一商品編碼的藥品，醫(yī)保柜臺的價格不得高于非醫(yī)保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺提供的品種應(yīng)一致。
4.3.6做好醫(yī)保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的`姓名、地址、聯(lián)系電話，盡快解決。
4.3.7每天晚上24點結(jié)清當(dāng)日銷售，日清月結(jié)。
4.4禁止行為
4.4.1超量、超范圍供應(yīng)藥品，杜絕外錯事故的發(fā)生。
4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結(jié)算相關(guān)費用。
4.4.3以不正當(dāng)競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。
4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結(jié)算相關(guān)費用。
4.4.5申請結(jié)算“藥品目錄”以外藥品的費用。
4.4.6發(fā)現(xiàn)參保人員冒用、偽造、變造的醫(yī)療保險憑證仍給予配藥，并申請結(jié)算相關(guān)費用。
4.4.7發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫(yī)療保險憑證相關(guān)項目不符的處方仍給予配藥，并申請結(jié)算相關(guān)費用。
4.4.8市醫(yī)保局規(guī)定的其它禁止行為。
4.4.9醫(yī)保專用電話(ISDN線)僅限醫(yī)保工作使用，任何人一律不準(zhǔn)私自挪作他用，包括上網(wǎng)、打游戲機。
5、處罰
質(zhì)量部、市內(nèi)管理總部加強內(nèi)部自查工作，主動適應(yīng)醫(yī)保政策。對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的門店或直接責(zé)任人，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告、罰款、店經(jīng)理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 4
一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準(zhǔn)確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進行購藥及結(jié)算匠準(zhǔn)確性：每天及時上傳下載數(shù)據(jù)，重點是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡；
二、使用醫(yī)保計算機系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設(shè)備安裝與醫(yī)咻結(jié)算無關(guān)的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設(shè)備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結(jié)算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù)，嚴禁通過專網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行攻擊和破壞。
三、應(yīng)在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標(biāo)牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標(biāo)識及明碼標(biāo)價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務(wù)標(biāo)志，文明用語，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設(shè)參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調(diào)配等崗位的工作員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關(guān)規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經(jīng)銷的藥品的'用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據(jù)國家有關(guān)法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務(wù)，營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)�？ㄓ囝~查詢等服務(wù)。
六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，經(jīng)營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標(biāo)價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時，應(yīng)拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無誤后調(diào)劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應(yīng)認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整（上傳內(nèi)應(yīng)包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當(dāng)月數(shù)據(jù)，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。
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一、收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調(diào)配。
二、配方時應(yīng)細心謹慎，遵守調(diào)配技術(shù)操作規(guī)程并執(zhí)行處方制度的規(guī)定。
三、熟記各種藥品的價格，劃價準(zhǔn)確，嚴格區(qū)分醫(yī)保、自費處方。執(zhí)行先收費后發(fā)藥的制度。
四、發(fā)藥時應(yīng)耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人用藥的`咨詢。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。
六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調(diào)劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內(nèi)要保持整潔衛(wèi)生。
七、對違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重者報告院領(lǐng)導(dǎo)處理。
八、劇、毒藥品的處方按其管理條例細則進行調(diào)配。
九、嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥品采供供應(yīng)制度采購藥品。
十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。
十一、確保醫(yī)療保險藥品備用藥率達標(biāo)，不得串換藥品。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 6
1、為加強定點零售藥店的管理，規(guī)范定點零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、定點零售藥店應(yīng)嚴格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī)，并在主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認真遵守各項規(guī)定，嚴格按照有關(guān)要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、嚴格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責(zé)。
4、堅持數(shù)據(jù)備份工作，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準(zhǔn)確無誤。
8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：
�。�1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時，應(yīng)核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
�。�2）嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務(wù)時，接收的應(yīng)是由定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售；外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售，必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調(diào)配、銷售；外配處方應(yīng)保存2年以上備查。
�。�3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據(jù)病情進行選購調(diào)配。
�、俜翘幏剿幷{(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握配藥量，單次購買最高金額一般不超過60元（最小包裝單位的藥品超額可適當(dāng)放寬）；對有限制使用范圍的非處方藥，應(yīng)按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配、銷售；
�、趨⒈Ｈ藛T選購非處方藥時，藥師應(yīng)提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前，應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內(nèi)容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的.注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
�。�4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）；冠心病；肺結(jié)核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎�(yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。
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一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標(biāo)，將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費用庫的.對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 8
一、保證藥品質(zhì)量：
1、大藥房所經(jīng)營的必須符合國家規(guī)定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經(jīng)營(生產(chǎn))資格的企業(yè)購進，不準(zhǔn)從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負責(zé)人審核批準(zhǔn)執(zhí)行。
3、嚴把購進藥品驗收關(guān)，每個進入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養(yǎng)護檢查關(guān)，質(zhì)量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問或有質(zhì)量問題的藥品應(yīng)停止銷售并及時報告質(zhì)量管理員復(fù)查處理。
二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應(yīng)
認真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調(diào)查價格，合理制定價格，實行明碼標(biāo)價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應(yīng)及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應(yīng)按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應(yīng)嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調(diào)配工作和處方保存工作;非處方藥應(yīng)正確合理的`向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴格執(zhí)行醫(yī)�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應(yīng)有購藥清單，結(jié)余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報
醫(yī)保定藥房應(yīng)不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓(xùn)，科學(xué)合理的指導(dǎo)用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔(dān)。
六、其它規(guī)定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 9
一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓(xùn)制度
醫(yī)保辦負責(zé)全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進行培訓(xùn)，要結(jié)合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。
（1）對新來的'工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓(xùn)。
�。�3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 10
一、店面行為規(guī)范
1、客戶到店，接待人員必須馬上起立，“歡迎光臨”，主動迎接。前臺靠近自來水桶的人員提供倒水等服務(wù)。
2、嚴禁在店面大聲喧嘩，做與工作無關(guān)的事。
3、前臺不允許放與項目無關(guān)的東西，如水杯、化妝包、鏡子、報紙、雜志等。
4、有領(lǐng)導(dǎo)朋友來訪，由前臺人員負責(zé)引見并提供倒水服務(wù)。茶幾處只用于接待使用，不得在此聊天、睡覺等。
5、業(yè)務(wù)、導(dǎo)購隨時作好接待客戶的準(zhǔn)備，必須隨時有人在前臺，以免影響接待客戶。
6、工作時間內(nèi)必須認真接待每一組到訪客戶（包括行業(yè)同行和參觀產(chǎn)品客戶）。
7、前臺電腦主要為日常辦公使用，嚴禁播放視頻音樂和上網(wǎng)。
8、業(yè)務(wù)員在完成來電和來訪客戶的接待工作后，應(yīng)及時做好相關(guān)工作記錄。
9、尊老愛幼，不得以貌取人，不得恥笑他人。
二、店面管理
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1、根據(jù)店面新老員工的實際情況制定有針對性的培訓(xùn)計劃。
2、培訓(xùn)計劃應(yīng)充分考慮：公司企業(yè)文化、專業(yè)知識、產(chǎn)品知識、服務(wù)禮儀、銷售技巧、顧客反對意見及疑議等。
3、根據(jù)店內(nèi)銷售存在的問題進行針對性培訓(xùn)，實際解決店內(nèi)問題，從而提高店面業(yè)績。
4、建立公司內(nèi)部微信群，實行網(wǎng)絡(luò)在線的交流學(xué)習(xí)探討。
5. 當(dāng)?shù)卣叻ㄒ?guī)的學(xué)習(xí)及了解。一般可根據(jù)當(dāng)?shù)貙﹂_辦零售藥店許可的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和GSP條款的相關(guān)要求。學(xué)習(xí)的步驟一方面是根據(jù)當(dāng)?shù)卣呶募�，另一方面主動與相關(guān)監(jiān)管部門的老師進行溝通學(xué)習(xí)，再次可前往當(dāng)?shù)赝纫?guī)模的藥店現(xiàn)場溝通學(xué)習(xí)
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1、符合GSP政策相關(guān)條款要求。經(jīng)營管理角度需要配備ERP軟件，對門店商品的進、銷、存、退進行閉環(huán)管理，確保藥品的體內(nèi)循環(huán)可追溯。
2、商品管理在符合GSP條款的基礎(chǔ)上，需要加強對貴重物品（零售價100元以上）進行班次盤點交接，確保損失當(dāng)班清理。
3、每月盤存措施，工作人員定柜、定品種進行盤存數(shù)量和效期。健全效期藥品管理制度，藥品養(yǎng)護管理制度，貴重藥品交接班制度，積壓藥品申報制度等。
4、設(shè)置效期藥品(在入庫操作時即以錄入效期)管理功能，對效期在6個月，3個月和1個月內(nèi)的藥品進行三級預(yù)警。先來的藥先出。
5、在商品管理方面建議分組管理，責(zé)任到人，銷售時可串柜，即保證商品的安全亦不影響銷售的連續(xù)性。
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1、根據(jù)與客戶的成交情況，督促員工做好顧客信息的錄入工作，以備后期查詢和匯總，有可持續(xù)發(fā)展的客戶，要及時跟蹤反饋。
2、經(jīng)常對顧客檔案進行分析整理，將顧客進行等級區(qū)分，督促員工做好顧客的回訪工作，了解客戶的產(chǎn)品需求情況。
3、定期作顧客消費記錄查詢及分析，了解客戶的最終成交金額，分析客戶的消費能力，喜歡的產(chǎn)品款式、最終的暢銷品等，針對不同的客戶群體做針對性的產(chǎn)品促銷活動。
4、建立產(chǎn)品微信交流群，與非同類各行業(yè)合作伙伴及潛在客戶的網(wǎng)上交流探討，鞏固合作伙伴、培養(yǎng)潛在客戶。
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1、根據(jù)店面實際情況，制定合理的月、季、年銷售計劃及制定銷售目標(biāo)。
2、根據(jù)銷售計劃，制定適應(yīng)當(dāng)?shù)叵M情況的促銷方案，報老板批準(zhǔn)并執(zhí)行。
3、根據(jù)方案，實施銷售計劃及促銷方案，對以上兩種銷售方案進行最終總結(jié)，吸取經(jīng)驗，不斷提高店面的銷售業(yè)績！
�。ㄎ澹┴攧�(wù)管理
1.主要涉及營業(yè)款、備用金、非現(xiàn)金支付方式對賬（醫(yī)保、銀聯(lián)、支付寶、微信以及其他聯(lián)營卡等等）、相關(guān)稅費的核算和及時繳納。
2. 對整個藥店所有固定資產(chǎn)進行編號，并錄入系統(tǒng)，同時匹配維護責(zé)任人（比如打粉機、體重秤、免費血壓計等等）。
三、店員職責(zé)及要求
1、嚴格遵守員工日常工作規(guī)范；上班不遲到、不早退、不無故請假、沒有特殊情況不能隨便調(diào)班或工休，需要調(diào)班或公休者須事前請示經(jīng)理批準(zhǔn)。
2、熱情待客、禮貌服務(wù)，主動介紹產(chǎn)品，做到精神飽滿，面帶微笑，有問必答。無顧客時要保持好良好的心態(tài)，整理樣板或?qū)W習(xí)產(chǎn)品知識或互相交流銷售技巧。
3、每天對店面、店內(nèi)地磚、樣板間等需要清潔的地方按要求進行徹底清掃，做到任何地方均明亮無灰塵。
4、所使用的衛(wèi)生清掃工具，應(yīng)統(tǒng)一放置在顧客眼光觸及不到的.地方，并做到清掃工具的清潔。
5、全店人員要團結(jié)一致，齊心協(xié)力把各項工作做好。不準(zhǔn)提前下班或提早關(guān)門停止?fàn)I業(yè)。下班時，切斷電源，鎖好保險柜和門窗，做好防火防盜工作。
6、每月填制銷售明細表，便于月底銷售統(tǒng)計。查看庫存表，了解現(xiàn)有的產(chǎn)品，對產(chǎn)品性能和優(yōu)勢有更多的學(xué)習(xí)，并針對庫存的產(chǎn)品進行針對性的銷售。
7、努力學(xué)習(xí)產(chǎn)品知識，全面提高專業(yè)技能及嫻熟應(yīng)用銷售技巧；深入領(lǐng)會我們的服務(wù)理念，引導(dǎo)顧客參觀展廳，詳細熱情介紹相關(guān)產(chǎn)品特點，要求專業(yè)、系統(tǒng)、自信、主動協(xié)助店長完成銷售工作。
8、強化個人數(shù)據(jù)分析能力，對重點經(jīng)營指標(biāo)結(jié)合對比區(qū)域兄弟門店綜合水平進行比較，找出自身可提升的經(jīng)營指標(biāo)。并對目標(biāo)提升指標(biāo)列出改善方案并推行；強化員工學(xué)習(xí)能力：強化門店所有售賣商品的專業(yè)知識以及不同品類和品種的關(guān)聯(lián)性學(xué)習(xí)。積極主動與上級資源部門進行溝通，爭取有利促進銷售和對抗競爭的資源，最大化提升銷售額（市場占有率）和毛利額（盈利基礎(chǔ)）的基礎(chǔ)上，合理控制費用支出。
9、服從上級工作安排，努力完成下達的銷售指標(biāo)。
四、工作流程
（一）組織晨會的召開
1、人員狀況確認（出勤、休假、輪班、儀容儀表及精神狀況）。
2、傳達老板重要文件及通知。
3、昨日營業(yè)狀況確認、分析。
4、針對營業(yè)問題，指示有關(guān)人員改善。
5、分配當(dāng)日工作計劃。
�。ǘ⿲Φ陜�(nèi)狀況的確認及工作安排
1、店面、展柜、樣板的衛(wèi)生清潔情況。
2、監(jiān)督店員的工作情況，錯誤地方及時糾正。
3、檢查當(dāng)天需送貨的客戶信息，與客服溝通好安排送貨事宜。
五、接單流程
接待客戶—分析客戶—確認定單交款—接單下單（客服）—完成定單。
1、每接待一位客戶，由當(dāng)事銷售人員在客戶來訪登記上記錄。
2、客戶、設(shè)計師和公司員工進入公司前臺必須全體起立，以示尊重。
3、銷售人員接待完客戶并完成應(yīng)做工作后應(yīng)立即回前臺。
4、老客戶、電話預(yù)約客戶到店面詢問相關(guān)事宜，都算先前職員接待客戶一次。
5、只要客戶詢問有關(guān)事宜，即算接待客戶一次，認真填寫客戶資料。
六、績效管理
（一）銷售計劃制定
1、應(yīng)根據(jù)當(dāng)季到店人數(shù)、店面成交率、店面單筆成交金額制定當(dāng)月銷售計劃，再把計劃分解到每一周、每一天。
2、該計劃必須包括總銷售額、上月的實際銷售額對比，分析差額。
3、應(yīng)根據(jù)實際銷售情況對暢銷品、滯銷品進行分析，并對促銷活動提出建議。
�。ǘ╀N售計劃執(zhí)行
根據(jù)銷售計劃認真執(zhí)行，經(jīng)理應(yīng)對每天計劃執(zhí)行情況作出總結(jié)，分析各成員對進店的顧客的接待情況、顧客信息的收集情況，督促導(dǎo)購員、業(yè)務(wù)員進行電話回訪或上門拜訪，確保與進入店面留信息的顧客都能達成交易。
�。ㄈ﹫�(zhí)行情況分析
1、每周、每月每位員工要對經(jīng)理就計劃執(zhí)行情況進行述職報告，分析差異原因，執(zhí)行情況的好壞直接關(guān)系到自身的切身利益及有關(guān)店面的各種獎勵。
2、經(jīng)理對整個店的銷售負責(zé)，并要就每周、每月的執(zhí)行情況作出述職報告，分析新老顧客的銷售比例及和計劃的差異原因，執(zhí)行情況的好壞直接關(guān)系到店面及自身的考核及評選。
�。ㄋ模┛冃Э己思蔼剟�、處罰
1、可根據(jù)實際銷售情況對員工的銷售能力進行分析，對完成銷售任務(wù)或超額完成任務(wù)的員工進行合理獎勵；
2、對于長時間銷售不達標(biāo)或者管理、服務(wù)水平執(zhí)行較差的員工，將給予自動降薪或按公司相關(guān)規(guī)定處理。
（五）其他。人員檔案、考勤制度、薪酬制度、員工獎懲制度、請休假制度、會員管理制度、促銷活動執(zhí)行制度、質(zhì)量管理制度、突發(fā)事件處理制度、退換貨制度、培訓(xùn)制度等等。所有制度擬定后，必須完成培訓(xùn)，且所有人員簽字確認。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 11
1、參保人員持外配處方到定點藥店調(diào)劑，藥店營業(yè)員應(yīng)嚴格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定給予認真調(diào)劑，定點零售藥店人員無不正當(dāng)理由，不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求，若認定外配處方調(diào)配劑量有疑問時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。
2、《國家基本醫(yī)療保險目錄》書中規(guī)定的藥品可以在定點零售藥店憑(職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊)和專用卡進行購藥，目錄規(guī)定以外的藥品只能憑現(xiàn)金直接購買，如果是處方藥還必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能購買。
3、參保人員看病就醫(yī)必須持社保局核發(fā)的`《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點藥店就診購藥，其醫(yī)療費用結(jié)算采用以記賬為主，輔之以現(xiàn)金交費的結(jié)算方法，社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。
4、參保人員調(diào)動，死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續(xù)，參保人員應(yīng)將職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管，及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者，應(yīng)及時向社保局辦理掛失，丟失期間發(fā)生的一切費用由參保人員自理。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 12
一、入院管理
1.收到前來就診的患者就診單時，需認真核對患者住院信息與醫(yī)保信息是否相符。
2.及時為患者辦理醫(yī)保登記手續(xù)，認真核對登記后的醫(yī)保提示信息，并按照提示告知患者主治醫(yī)師，進行相應(yīng)業(yè)務(wù)處理。
3.參�；颊呃U納住院押金1000元，出院結(jié)算時只負責(zé)個人費用結(jié)算部分，統(tǒng)籌部分費用先由醫(yī)院墊付。
4.本院門診慢病和特殊群體費用做到及時結(jié)算，特殊情況與醫(yī)保、患者溝通協(xié)商解決。
二、外院單據(jù)管理
1.收接外院單據(jù)時要認真核對單據(jù)和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的'病種是否相符。
2.接單據(jù)時要隨時記好身份證號，電話，提醒報銷時間。
3.接單據(jù)時要做到隨接隨傳，以免單據(jù)丟失。
三、結(jié)算管理
1.醫(yī)保患者結(jié)算時做好費用審核，并將費用全部上傳市社保中心。
2.認真核對醫(yī)保結(jié)算單中的各項指標(biāo)。
3.每天將結(jié)算的醫(yī)�；颊呓Y(jié)算單進行整理。
四、上報材料管理
1.每月初將上月結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算單及明細分類整理。
2.將上述表格、醫(yī)保結(jié)算單報醫(yī)保中心。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 13
第一章 準(zhǔn) 則
第一條 為了貫徹落實《自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于落實國家統(tǒng)計局對國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計督察反饋意見的通知》精神，建立長效機制，切實提升醫(yī)院統(tǒng)計工作的及時性、規(guī)范性、紀律性，保障統(tǒng)計資料的真實、準(zhǔn)確、完整，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》和《中華人民共和國統(tǒng)計法實施條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全院具有統(tǒng)計數(shù)據(jù)工作的單位、部門及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。
第三條 統(tǒng)計工作堅持集體領(lǐng)導(dǎo)與個人分工負責(zé)相結(jié)合，按照誰主管誰負責(zé)，誰經(jīng)辦誰負責(zé)的原則，建立一級抓一級、層層抓落實的責(zé)任體系。
第四條 統(tǒng)計人員必須依照國家有關(guān)法律、法規(guī)，真實、準(zhǔn)確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、拒報統(tǒng)計工作。任何人不得自行修改統(tǒng)計部門和統(tǒng)計人員依法搜集、整理的統(tǒng)計資料；不得以任何方式要求統(tǒng)計部門、統(tǒng)計人員及其他部門、人員偽造、篡改統(tǒng)計資料；不得對依法履行職責(zé)或者拒絕、抵制統(tǒng)計違法行為的統(tǒng)計人員打擊報復(fù)。
第五條 統(tǒng)計人員對各種統(tǒng)計工作數(shù)據(jù)依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。
第二章 組織管理及工作職責(zé)
第六條 統(tǒng)計工作實行“專人負責(zé)，歸口管理”制度，壓實責(zé)任，過錯追究。醫(yī)院統(tǒng)計管理部門為績效辦，負責(zé)制訂全院統(tǒng)計工作的'有關(guān)規(guī)章制度，負責(zé)全院內(nèi)部統(tǒng)計工作的組織和協(xié)調(diào)，編制統(tǒng)計歷史資料。
第七條 各部門要明確數(shù)據(jù)來源及責(zé)任主體，規(guī)范統(tǒng)計數(shù)據(jù)臺賬，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范，保證源頭數(shù)據(jù)質(zhì)量。
第八條 醫(yī)院統(tǒng)計報表分為內(nèi)部統(tǒng)計報表和對外統(tǒng)計報表2種。各種報表必需經(jīng)主管部門主任、主管院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后才能上報。
第九條 各崗位工作職責(zé)。
財務(wù)科：負責(zé)衛(wèi)生健康財務(wù)年報，醫(yī)療費用統(tǒng)計月報表等財務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。
人事科：負責(zé)衛(wèi)生人力資源基本信息調(diào)查表（衛(wèi)生人力實時報表）等人力資源管理統(tǒng)計上報工作。
醫(yī)務(wù)部：負責(zé)衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報及醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。
醫(yī)保辦：負責(zé)與醫(yī)保有關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。
藥劑科：負責(zé)與藥品管理有關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。
公共衛(wèi)生科：負責(zé)基本公共衛(wèi)生和健康管理統(tǒng)計要求的數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。
醫(yī)改辦：負責(zé)自治區(qū)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處要求統(tǒng)計上報的醫(yī)改監(jiān)測統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報工作。
信息科：配合各部門從信息系統(tǒng)中提取各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)。規(guī)范數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一采集路徑，保證數(shù)據(jù)采集的一致性。
績效辦：負責(zé)國家公立醫(yī)院績效考核統(tǒng)計數(shù)據(jù)的上報工作。負責(zé)審核各單位、部門對外上報的數(shù)據(jù)。
上述未提到的部門，上級有關(guān)部門要求上報的數(shù)據(jù)，按照部門職責(zé)分工進行統(tǒng)計上報。各單位、部門整理、歸納所管統(tǒng)計數(shù)據(jù)報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績效辦備案。各種報表按照上級有關(guān)部門規(guī)定的時間要求先報績效辦審核，再上報。
績效辦統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門統(tǒng)計工作，加強部門間溝通，確保各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)、統(tǒng)計口徑一致，同時加強各種數(shù)據(jù)的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數(shù)據(jù)的對比、分析和使用。
第三章 統(tǒng)計資料的管理
第十條 嚴格按照國家統(tǒng)計調(diào)查制度，扎實做好衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生健康監(jiān)督、疾病預(yù)防控制、婦幼健康、人口監(jiān)測等常規(guī)統(tǒng)計，以及衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查、醫(yī)改監(jiān)測等專項調(diào)查統(tǒng)計工作。
第十一條 建立“數(shù)據(jù)質(zhì)疑，及時糾正”工作機制，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行邏輯性和合理性審核，質(zhì)疑數(shù)據(jù)要及時查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、無誤。
第十二條 進一步加強數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和開發(fā)應(yīng)用。利用信息化手段逐步完善數(shù)據(jù)質(zhì)量評估體系，針對各項統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評估和反饋機制，推動統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量提升。
第十三條 探索推進新興信息技術(shù)融合應(yīng)用，創(chuàng)新數(shù)據(jù)采集、開發(fā)、存儲方式，提升統(tǒng)計工作智能化水平。
第十四條 強化靠數(shù)據(jù)說話、用數(shù)據(jù)決策的理念，運用科學(xué)方法，挖掘數(shù)據(jù)價值，創(chuàng)新展示方式，以科學(xué)、客觀的統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢，支撐規(guī)劃編制和政策制定。
第十五條 各種統(tǒng)計調(diào)查的原始資料與匯總性統(tǒng)計資料，應(yīng)當(dāng)多重備份、永久保存。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四章 信息安全管理
第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規(guī)、有關(guān)管理制度和網(wǎng)絡(luò)安全相關(guān)規(guī)定，落實網(wǎng)絡(luò)信息安全基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)范要求，保障統(tǒng)計業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫及信息系統(tǒng)的可靠運行。
第十七條 強化對數(shù)據(jù)采集、管理、服務(wù)、開放、共享、使用全過程管理，建立安全信息通報和應(yīng)急處置聯(lián)動機制，有效保護個人隱私和信息安全。
第五章 監(jiān)督檢查及責(zé)任追究
第十八條 嚴格落實防懲問責(zé)制，加強防范和懲治衛(wèi)生健康統(tǒng)計造假、弄虛作假行為。醫(yī)院自覺接受上級主管部門的監(jiān)督檢查，不包庇、縱容統(tǒng)計違法行為。
第十九條 任何違法、違紀現(xiàn)象一旦查出，嚴格按照國家的相關(guān)法律法規(guī)，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法、依規(guī)處理。
第二十條 本辦法由績效辦負責(zé)解釋，自下發(fā)之日起執(zhí)行。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 14
為加強對門診量、住院量、經(jīng)營收入、成本支出等各項經(jīng)營業(yè)務(wù)核算數(shù)據(jù)的管理，健全統(tǒng)計工作流程，提高統(tǒng)計工作質(zhì)量與效率，做到精確化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，制定本制度。
一、適用范圍
1.1本制度適用于院級(含醫(yī)院對外報表)、科級核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、報送與管理。
二、職責(zé)
2.1各部門(科室)負責(zé)根據(jù)要求向統(tǒng)計室(經(jīng)營部)統(tǒng)計員報送各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)要保證準(zhǔn)確，必須以原始數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
2.2統(tǒng)計員負責(zé)上報上級規(guī)定的各項統(tǒng)計報表;及時地收集匯總統(tǒng)計資料，包括門診、病房及各醫(yī)技科室的`原始資料，進行系統(tǒng)加工，整理分析，發(fā)布《醫(yī)院信息》;負責(zé)對醫(yī)院工作的`現(xiàn)狀和發(fā)展作出科學(xué)的預(yù)測、預(yù)報;負責(zé)協(xié)助臨床科室建立健全各種原始登記，指導(dǎo)檢查統(tǒng)計質(zhì)量，保證報表的準(zhǔn)確性;及時完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它統(tǒng)計任務(wù)。
2.3電腦管理員負責(zé)采集工作量數(shù)據(jù)，包括門診工作量、住院工作量、醫(yī)技工作量、分類分科收入以及對比、同比分析;滿足科室提出的各類數(shù)據(jù)需求。
三、統(tǒng)計分類與內(nèi)容
3.1人事行政統(tǒng)計
3.1.1全院在職員工人數(shù)，各部門、各類別員工人數(shù);
3.1.2部門、科室負責(zé)人(含)以上重點崗位人員異動情況;
3.1.3專家級、業(yè)務(wù)骨干級人員異動情況，黨團員增減變動情況(根據(jù)需要);
3.1.4根據(jù)上級要求需要報送的其它數(shù)據(jù)。
3.2醫(yī)療統(tǒng)計
3.2.1全院醫(yī)療門診、住院統(tǒng)計報表;
3.2.2開展重大手術(shù)、新手術(shù)情況;
3.2.3醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;
3.2.4擔(dān)任各種學(xué)術(shù)團體和各種學(xué)術(shù)雜志委員、編委人員情況;
3.2.5進修人員數(shù)，外出會診情況，重大社會搶救情況，外出醫(yī)療隊情況;
3.2.6根據(jù)上級要求需要報送的其它數(shù)據(jù)。
3.3教學(xué)、培訓(xùn)、科研統(tǒng)計
3.3.1各類實習(xí)(培訓(xùn))人員實習(xí)情況;
3.3.2教學(xué)大綱、實習(xí)(培訓(xùn))教材編寫情況;
3.3.3各專業(yè)教學(xué)(培訓(xùn))講師情況;
3.3.4承擔(dān)科研課題的來源，計劃執(zhí)行情況;
3.3.5申請專利項目，科技成果獲獎情況;
3.3.6論文、專著出版情況，成果轉(zhuǎn)讓，科技成果推廣情況;
3.3.7根據(jù)上級要求需要報送的其它數(shù)據(jù)。
3.4設(shè)備與物資統(tǒng)計
3.3.1設(shè)備統(tǒng)計包括教學(xué)設(shè)備、科研設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備、一般設(shè)備及圖書資料等的增減變動情況和使用情況、利用率及效益分析等。
3.3.2物資統(tǒng)計包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的采購、消耗、庫存情況。
3.3.3根據(jù)上級要求需要報送的其它數(shù)據(jù)。
3.5基本建設(shè)統(tǒng)計
3.4.1房產(chǎn)總面積及分類增減變動使用情況;
3.4.2新開工項目投資計劃、計劃執(zhí)行進度、竣工交付時間、基建財務(wù)決算情況;
3.4.3根據(jù)上級要求需要報送的其它數(shù)據(jù)。
3.6財務(wù)統(tǒng)計
3.6.1醫(yī)院資金投資情況、經(jīng)營收入情況;
3.6.2年度預(yù)決算、月報表;
3.6.3各項經(jīng)費實際支出情況，成本核算情況;
3.6.4預(yù)算外資金來源、使用情況;
3.6.5固定資產(chǎn)增減變動情況;
3.6.6根據(jù)上級要求需要報送的其它數(shù)據(jù)。
四、醫(yī)療登記和統(tǒng)計
4.1醫(yī)院必須根據(jù)集團公司要求，建立健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度。
4.2臨床科室應(yīng)及時填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報《患者流動日報》、門診科室應(yīng)準(zhǔn)確填寫《門診登記》、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
4.3醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)記，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。
4.4統(tǒng)計員應(yīng)每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對欠費情況進行登記;統(tǒng)計員每天應(yīng)將業(yè)務(wù)發(fā)生情況登記在《醫(yī)院業(yè)務(wù)公布欄》上。
4.5報表時間規(guī)定：
4.4.1統(tǒng)計日報表應(yīng)于每日上午9：00報出(假日等特殊情況例外)。
4.4.2月報表于下月5日前報出。
4.4.3季報于下季度第一個月10日前報出。
4.4.4半年報于7月15日前報出。
4.4.5年報于下年1月20日前報出。
4.4.6全年統(tǒng)計匯編于下年第一季度報出。
4.4.7住院患者疾病分類年報于下年1月15日前報出。
4.4.8《醫(yī)院信息》由統(tǒng)計員每月12日前完成并發(fā)出。
五、附則
5.1統(tǒng)計人員要準(zhǔn)確、及時、保質(zhì)、保量完成各種統(tǒng)計任務(wù)。
5.2統(tǒng)計數(shù)字要保證全面、系統(tǒng)、精確、保密。
5.3各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，并妥善保管。
5.4任何單位和個人對上級要求上報的統(tǒng)計報表不得虛報、漏報、瞞報。
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為確保我市醫(yī)療保險基金安全，進一步規(guī)范醫(yī)療保險基金支付運行方式，提高醫(yī)療保險基金使用效益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會保障部國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)《社會保險基金財務(wù)制度》(財社﹝20xx﹞144號)及相關(guān)法律法規(guī)等規(guī)定，結(jié)合我局工作實際，制訂本制度。
一、基金管理總體原則
(一)實行“收支兩條線”原則。各項醫(yī)療保險基金按照“收支兩條線”的原則進行管理，單獨建賬、單獨計息、專款專用。
(二)實行“管辦分離”原則。各項醫(yī)療保險基金收支統(tǒng)一由市醫(yī)療保障局(以下簡稱局機關(guān))統(tǒng)一管理，由市醫(yī)�；鸸芾碇行木唧w經(jīng)辦(以下簡稱醫(yī)保中心)，所有收支行為均在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)下開展進行。
(三)實行“集體研究”原則。基金大額資金撥(支)付(≧5萬元以上)必須經(jīng)局黨組會議研究同意后，由相關(guān)經(jīng)辦人員簽字，經(jīng)辦科室負責(zé)人復(fù)核，并經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后，再由局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后方可支付。對于緊急情況下?lián)芨兜馁Y金或常規(guī)業(yè)務(wù)撥付的資金，也必須經(jīng)以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會議上通報。
(四)實行“專賬(戶)核算”原則。根據(jù)工作需要專門開設(shè)基金收支專戶，用于核算參保人員繳費收入、區(qū)縣醫(yī)保(財政)部門上劃參保人員資金收入等。醫(yī)保中心根據(jù)市財政局的統(tǒng)一安排和部署，及時將收入專戶資金劃轉(zhuǎn)至財政專戶，收入戶原則上在月末、年末無余額;支出專戶根據(jù)工作需要可單獨設(shè)立，也可合并設(shè)立，按險種單獨核算。每月根據(jù)基金支出計劃，于每月月初向市財政局提出撥款申請，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后報送市財政部門審批撥款，財務(wù)部門根據(jù)資金劃入支出戶到賬情況后按程序進行支付或劃轉(zhuǎn)。
二、基金支付類型及審批程序
(一)按基金支付費用實際發(fā)生情況劃分為預(yù)撥方式、直接
支付方式和代理支付方式。
1.預(yù)撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實際發(fā)生后進行結(jié)算的支付方式。主要包括與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地就醫(yī)支付結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算、市級兩定醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算等;審批程序是:業(yè)務(wù)科室根據(jù)工作需要提出資金用款計劃，財務(wù)部門進行審核，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)同意后上報局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。財務(wù)部門根據(jù)撥款文件通知、省局(中心)下達的上繳資金通知文件、異地結(jié)算匯總表、經(jīng)辦保險公司提供的發(fā)票、市級兩定醫(yī)療機構(gòu)提供的相關(guān)單據(jù)等進行支付。
2.直接支付方式是指直接對參保人員進行支付的`結(jié)算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結(jié)算;審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后撥付資金。
3.代理支付方式是指根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)在平臺提交的相關(guān)資料，代表定點醫(yī)療機構(gòu)和藥品配送企業(yè)進行付款的方式。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付結(jié)算。審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門進行復(fù)核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。
(二)醫(yī)療保險基金支付業(yè)務(wù)按支付對象不同分為與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算、與市級兩定醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算及與參保群眾待遇直接支付結(jié)算等。
1.與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后，財務(wù)部門方可辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)列支或沖減往來款的賬務(wù)處理依據(jù);與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算，申報時間為每月5日前;與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算，申報時間為每月15日前;與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算，申報時間根據(jù)實際用款需求情況辦理。
2.與市級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付結(jié)算審批程序是:市級兩定醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用后應(yīng)及時提出撥款申請，實際發(fā)生支付時由經(jīng)辦人員進行審核，業(yè)務(wù)科室負責(zé)人進行確認，財務(wù)部門進行復(fù)核后，由醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后支付。
3.異地支付結(jié)算審批程序是:根據(jù)省局(中心)下達的上解資金通知文件，經(jīng)中心業(yè)務(wù)科室審核同意后提出用款申請，報局黨組研究同意后報財政進行支付。支付依據(jù)須經(jīng)辦業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局分管基金財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核意見。
4.與參保群眾待遇直接結(jié)算方式審批程序是:由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃，報局黨組研究同意后，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管審核簽字同意后，在計劃支付額度內(nèi)進行支付。
三、代付藥品結(jié)算
全市各公立醫(yī)院藥款根據(jù)藥采平臺統(tǒng)一采購，統(tǒng)一代支付藥款。全市各公立醫(yī)院根據(jù)用藥需要，每月在藥采平臺統(tǒng)一申報采購，市醫(yī)保中心于次月對上月藥品平臺采購的金額匯總后按支出審批程序支付。經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療保障部門和市醫(yī)保中心三方簽字蓋章的單據(jù)作為財務(wù)部門支付藥款的依據(jù)。各配送企業(yè)和定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)購銷合同真實性的直接責(zé)任，各區(qū)縣醫(yī)療保障部門承擔(dān)審核的初始責(zé)任，市醫(yī)保中心承擔(dān)復(fù)核和審批付款責(zé)任。代付藥品款統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險戶支出，如城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金不夠抵扣時，從其他醫(yī)保險種進行抵扣。
四、市級醫(yī)療費用結(jié)算
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
根據(jù)工作安排，部分市級醫(yī)療機構(gòu)費用由市醫(yī)保中心統(tǒng)一支付，各區(qū)縣參保人員在市級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用后，由市級醫(yī)療機構(gòu)向市醫(yī)保中心進行申報，市醫(yī)保中心根據(jù)與市級醫(yī)療機構(gòu)核對無誤后的相關(guān)單據(jù)作為付款的依據(jù)。
(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支出
由市本級、各區(qū)縣自行支付市本級、各區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)費用。由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃，局黨組研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財務(wù)科室、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后在計劃支付額度內(nèi)按程序進行預(yù)撥或支付。
五、待遇支付結(jié)算
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
市醫(yī)保中心根據(jù)每月用款計劃向各區(qū)縣醫(yī)療保障部門預(yù)撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應(yīng)扣除代付的藥款費用等。
(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險待遇支付實行市、區(qū)(縣)分級審核、基金預(yù)撥制度。業(yè)務(wù)科室辦理相關(guān)手續(xù)后，由經(jīng)辦人和科室負責(zé)人簽字確認，經(jīng)財務(wù)部門復(fù)核后報局黨組會議研究同意后預(yù)撥。預(yù)撥依據(jù)須經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意。
(三)大病保險和意外傷害保險支付
大病保險及意外傷害商業(yè)保險實行市級統(tǒng)籌，基金由當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫(yī)保部門統(tǒng)一向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)方式支付進行。由業(yè)務(wù)科室負責(zé)人審核確認后，財務(wù)部門進行復(fù)核，局黨組會議研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金分管財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后由財務(wù)部門辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)處理依據(jù)。
六、本辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，從行文之日起執(zhí)行。
零售藥店慢性病醫(yī)保費用結(jié)算的管理制度 16
根據(jù)《xx市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》、《xx市勞動和社會保障局關(guān)于貫徹〈xx市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法〉的實施細則》，以及xx市人力資源和社會保障局、xx市醫(yī)療保險辦公室《關(guān)于本市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療有關(guān)事項的通知》，制定本操作細則。
一、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結(jié)算的經(jīng)辦管理
外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費的審核、結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保中心）具體辦理。
二、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇范圍及結(jié)算規(guī)定
�、遄≡横t(yī)療待遇范圍
1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫(yī)療費用，納入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。
2、在外省市醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。因工作需要臨時在本市行政區(qū)域外工作期間發(fā)生的急診住院（在外省市醫(yī)保定點醫(yī)院或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的'鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構(gòu)）醫(yī)療費用，要列入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍的，由用人單位報區(qū)縣醫(yī)保中心審核確定。
�、孀≡横t(yī)療費用結(jié)算規(guī)定
1、外來從業(yè)人員本人或代辦人應(yīng)在外來從業(yè)人員發(fā)生住院醫(yī)療費后的三個月內(nèi)，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。外來從業(yè)人員發(fā)生多次住院醫(yī)療費用的，應(yīng)按照發(fā)生醫(yī)療費時間順序申請結(jié)算。
2、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，以其最近一次連續(xù)繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應(yīng)計算。最高支付限額以綜合保險基金實際支付金額累計。
3、外來從業(yè)人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫(yī)療費用分段進行審核結(jié)算。
4、區(qū)縣醫(yī)保中心審核、結(jié)算外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費時，應(yīng)核驗其住院醫(yī)療費專用收據(jù)原件。如外來從業(yè)人員因參加原籍新農(nóng)合等原因需取回收據(jù)原件的，區(qū)縣醫(yī)保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據(jù)原件交外來從業(yè)人員簽收，并將收據(jù)復(fù)印件存檔。
5、區(qū)縣醫(yī)保中心自受理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結(jié)算申請起的20個工作日之內(nèi)完成審核結(jié)算；對于高額醫(yī)療費用需市醫(yī)保中心集中審核的，可在30個工作日之內(nèi)完成審核結(jié)算。
�、甾k理住院醫(yī)療費用結(jié)算需提供的資料
1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：
�、艈挝惶顖蟛⑸w章的《外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療費結(jié)算申請表》（樣張見附表1）；
�、茊挝淮k人身份證原件；
�、峭鈦韽臉I(yè)人員身份證復(fù)印件（需有外來從業(yè)人員簽名）；
�、瘸鲈盒〗Y(jié)（或急診觀察室留院觀察小結(jié)）原件及復(fù)印件；
�、勺≡横t(yī)療費專用收據(jù)原件；
�、首≡横t(yī)療費清單；
�、似渌嚓P(guān)病史資料。
單位代辦人首次到區(qū)縣醫(yī)保中心辦理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結(jié)算時，需提供用人單位的介紹信（或證明），應(yīng)包含以下內(nèi)容：單位名稱、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開戶行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復(fù)印件。
用人單位代辦人應(yīng)相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。
區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)按照《關(guān)于加強參保單位代辦職工醫(yī)療費報銷管理的補充通知》要求進行登記備案。
2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：
�、磐鈦韽臉I(yè)人員所在單位出具的證明（樣張見附表2）；
�、仆鈦韽臉I(yè)人員身份證原件及復(fù)印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件；
⑶出院小結(jié)（或急診觀察室留院觀察小結(jié)）原件及復(fù)印件；
⑷住院醫(yī)療費專用收據(jù)原件；
�、勺≡横t(yī)療費清單；
⑹其他相關(guān)病史資料。
3、申請結(jié)算在外省市醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用的，還需提供用人單位出具的情況說明（加蓋公章）。
三、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用支付
�、鍏^(qū)縣醫(yī)保中心根據(jù)外來從業(yè)人員或代辦人提供的資料及系統(tǒng)提供的個人待遇、起付線累計及最高支付限額等信息進行審核、結(jié)算后，將應(yīng)由綜合保險基金承擔(dān)的部分，通過規(guī)定的方式支付給外來從業(yè)人員或用人單位。
�、鎱^(qū)縣醫(yī)保中心支付給外來從業(yè)人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫(yī)療費用備用金中列支。
㈢區(qū)縣醫(yī)保中心在每月7日前匯總上月支付的外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用，根據(jù)有關(guān)資料填寫《xx市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療費用結(jié)算表》（以下簡稱結(jié)算表，見附表3），報送市外地勞動力就業(yè)管理中心。
�、枋型獾貏趧恿蜆I(yè)管理中心在收到區(qū)縣醫(yī)保中心的結(jié)算表后5個工作日之內(nèi)，將資金撥付至各區(qū)縣醫(yī)保中心。
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1、嚴格按照規(guī)定及各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的具體要求，做好醫(yī)保患者各項費用的結(jié)算工作。
2、掌握各級各類醫(yī)保政策，按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批的醫(yī)療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)進行審核結(jié)算。
3、切實做好醫(yī)保住院患者各項費用的審核工作。
4、嚴格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不分解住院次數(shù)，不推諉危重病人，不損害參保職工的'利益。
5、加強醫(yī)保費用的結(jié)算及管理，及時與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保費用結(jié)算中出現(xiàn)的問題。
6、按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求及時報送各項報表，定期與財務(wù)科進行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。
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為了全面運用各種統(tǒng)計調(diào)查方法，系統(tǒng)、準(zhǔn)確及時地反映醫(yī)院各項工作基本情況，開展統(tǒng)計分析，提供統(tǒng)計資料，為醫(yī)院科學(xué)決策提供信息服務(wù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計監(jiān)督作用，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》和《中華人民共和國統(tǒng)計法實施條例》等法律法規(guī)，制定本制度。
第一條統(tǒng)計報表是按國家或主管部門統(tǒng)一規(guī)定的表式，統(tǒng)一的指標(biāo)項目，統(tǒng)一的報送時間，自下而上逐級定期提供基本統(tǒng)計資料的調(diào)查方式方法。統(tǒng)計報表具有統(tǒng)一性、全面性、周期性、可靠性等特點。目前我院統(tǒng)計報表，是由國家統(tǒng)計報表、業(yè)務(wù)部門統(tǒng)計報表、地方主管部門統(tǒng)計報表和內(nèi)部統(tǒng)計報表組成。
第二條 統(tǒng)計信息網(wǎng)的構(gòu)成
1.綜合統(tǒng)計：包括上級各種統(tǒng)計報表要求的。
2.專業(yè)統(tǒng)計：包括醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、院感、醫(yī)保、財務(wù)等統(tǒng)計。
3.基層統(tǒng)計，包括各科室的統(tǒng)計報表和各單位的原始記錄。
第三條 統(tǒng)計人員要求
1.各部門應(yīng)安排素質(zhì)好，責(zé)任心強的員工，擔(dān)任專職或兼職統(tǒng)計人員，統(tǒng)計人員應(yīng)按照《統(tǒng)計法》的要求，認真負責(zé)的搞好各項統(tǒng)計工作并加強學(xué)習(xí)，參加培訓(xùn)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。
2.統(tǒng)計人員享有所轄范圍內(nèi)的統(tǒng)計調(diào)查權(quán)，統(tǒng)計報告權(quán)及統(tǒng)計監(jiān)督權(quán)，被調(diào)查部門和人員應(yīng)積極協(xié)助統(tǒng)計人員工作，及時提供真實可靠的資料和情況。
3.各部門統(tǒng)計人員要保持相對穩(wěn)定，以保證統(tǒng)計工作的正常進行和連續(xù)性。
第四條 統(tǒng)計報表和統(tǒng)計臺賬
1.統(tǒng)計報表是各部門通過統(tǒng)計數(shù)字向上級機關(guān)報告本部門，在業(yè)務(wù)、經(jīng)濟等方面工作情況的主要形式，各級領(lǐng)導(dǎo)及統(tǒng)計人員都應(yīng)重視統(tǒng)計報表的編制和報送，各部門領(lǐng)導(dǎo)對上報報表均要簽名以示負責(zé)。
2.上級主管部門布置醫(yī)院填報的統(tǒng)計調(diào)查表，由醫(yī)院相關(guān)部門統(tǒng)計人員及時準(zhǔn)確的填制，并呈報主管院長審核、簽字。個別上級專業(yè)部門直接布置的`有關(guān)專業(yè)部門的調(diào)查表，由相關(guān)專業(yè)部門按照上級要求填寫，同時抄送績效辦一份備案，保證醫(yī)院統(tǒng)計資料的統(tǒng)一性與完整性。
3.醫(yī)院內(nèi)部的全面性統(tǒng)計調(diào)查表。其內(nèi)容包括上級要求的項目，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)所需要的系統(tǒng)性資料，以及有關(guān)部門所需的重要數(shù)據(jù)，由醫(yī)院統(tǒng)計人員統(tǒng)一制定表格，統(tǒng)一編號，經(jīng)院長審批后統(tǒng)一下達，其他任何部門均不得向各自以外的部門制發(fā)統(tǒng)計調(diào)查表。
4.醫(yī)院統(tǒng)計報表分年報、半年報、季報、月報及不定期一次性報表5種。
5.各部門務(wù)必按規(guī)定認真提供統(tǒng)計資料，不虛假、瞞報、遲報，也不準(zhǔn)隨意修改統(tǒng)計資料；各級統(tǒng)計人員收到下級統(tǒng)計人員的統(tǒng)計資料后，及時進行審核，如發(fā)現(xiàn)問題及時責(zé)成有關(guān)統(tǒng)計人員予以核實和修正。
6.原始記錄是統(tǒng)計報表的基礎(chǔ)統(tǒng)計臺賬，是系統(tǒng)整理和積累統(tǒng)計資料的重要工具，統(tǒng)計人員要認真做好這兩項工作。
第五條 統(tǒng)計資料管理
1.所有統(tǒng)計資料均為內(nèi)部文件限制，某些屬于機密甚至絕密性質(zhì)，按醫(yī)院有關(guān)保密工作規(guī)定辦理，未經(jīng)批準(zhǔn)不得向無關(guān)人員泄露。
2.醫(yī)院統(tǒng)計資料使用分級管理辦法，各部門統(tǒng)計人員，負責(zé)管理上級報表原稿，各部門上報的報表資料，各項文件和資料原稿的文件。各專業(yè)統(tǒng)計人員保管本專業(yè)統(tǒng)計資料�；鶎硬块T保管統(tǒng)計的資料，年終一次整理，上交所在統(tǒng)計部門人員集中保管。
3.對外公開發(fā)表統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由醫(yī)院統(tǒng)計人員統(tǒng)一辦理。醫(yī)院各部門向上級部門匯報情況，在重要會議作報告或公開發(fā)表文章中所引用的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，由提供資料人員，統(tǒng)計人員進行核實，保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性和一致性。
4.關(guān)于統(tǒng)計資料的裝訂整理，保存方法及保存期限，均按檔案管理規(guī)定辦理。
第六條 統(tǒng)計人員職責(zé)
1.醫(yī)院統(tǒng)計人員的主要職責(zé)。
�。�1）全面組織醫(yī)院統(tǒng)計信息網(wǎng)，安排統(tǒng)計工作任務(wù)。
�。�2）及時準(zhǔn)確，全面地報送上級布置的統(tǒng)計表及其他統(tǒng)計資料。
�。�3）組織落實統(tǒng)計基礎(chǔ)工作，檢查指導(dǎo)基層統(tǒng)計工作。
�。�4）開展統(tǒng)計分析和調(diào)查研究，適時的提出統(tǒng)計綜合分析和調(diào)查研究報告。
�。�5）統(tǒng)一管理各項基本統(tǒng)計資料，系統(tǒng)完整的整理各個時期的統(tǒng)計資料，定期公布各項技術(shù)經(jīng)濟指標(biāo)和經(jīng)營指標(biāo)完成情況。
2.各部門統(tǒng)計人員的主要職責(zé)。
�。�1）全面組織本專業(yè)系統(tǒng)內(nèi)的統(tǒng)計。
�。�2）及時準(zhǔn)確的向醫(yī)院統(tǒng)計人員及上級主管部門報送有關(guān)報表和其他統(tǒng)計資料。
�。�3）深入基層部門檢查原始統(tǒng)計和統(tǒng)計臺賬的登記質(zhì)量，采取措施不斷改進本專業(yè)登記統(tǒng)計工作。
�。�4）認真分析本專業(yè)統(tǒng)計資料，總結(jié)成績，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施，為主管領(lǐng)導(dǎo)提出分析報告，向醫(yī)院統(tǒng)計人員提供專業(yè)分析資料。
3.基層統(tǒng)計人員主要職責(zé)。
�。�1）審核匯總、統(tǒng)計原始記錄資料，及時報送各種統(tǒng)計報表及完成各項調(diào)查任務(wù)。
�。�2）認真分析各項統(tǒng)計資料，及時向主管部門負責(zé)人提出部門中存在的問題和建議，為開好部門分析會提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)。
（3）檢查原始記錄的真實情況，幫助指導(dǎo)有關(guān)人員填寫好原始記錄，做好統(tǒng)計臺賬登記工作。
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