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市醫(yī)療保險處2017年工作總結(jié)
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2017年，在市委、市政府和市人力資源和社會保障局的正確領(lǐng)導下，我處深入貫徹落實科學發(fā)展觀，按照建設(shè)人民滿意機關(guān)的要求，堅持人本理念，開拓創(chuàng)新，強化管理，不斷提高醫(yī)療保障水平，強化基金監(jiān)管措施，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，較好地完成了各項工作任務(wù)。
一、基本運行情況
(一)基本醫(yī)療
1、擴面。截止2017年10月底，全市參加基本醫(yī)療保險的單位達****家，參保職工******人，其中新增參保*****人，占全年任務(wù)的***%。市本級參保單位****家，參�？�?cè)藬?shù)******人，其中新增參保****人，占全年任務(wù)的***%。
2、征收。截止2017年10月底，全市征收基本醫(yī)療保險費*****萬元，占全年征繳任務(wù)的***%。市本級征收基本醫(yī)療保險費*****萬元，占全年征繳任務(wù)的***%。
3、支付。截止2017年10月底，全市參�；颊呦硎艽�*****人次，發(fā)生住院醫(yī)療費*****萬元。住院醫(yī)療費中，統(tǒng)籌基金支付*****萬元;患者政策內(nèi)自負****萬元;自費****萬元，政策內(nèi)報銷比例**%。市本級參�；颊叱鲈�*****人次，出院人員發(fā)生住院醫(yī)療費****萬元，統(tǒng)籌基金支付****萬元;患者政策內(nèi)自負****萬元，自費***萬元，政策內(nèi)報銷比例**%。
(二)生育保險
截止2017年10月底，全市生育保險參保職工******人，其中新增參保*****人，占全年任務(wù)的***%。征收生育保險費****萬元，完成全年征繳任務(wù)的***%。市本級生育保險參保職工*****人，其中新增參保****人，占全年任務(wù)的***%。征收生育保險費***萬元，完成全年征繳任務(wù)的***%。
(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
目前，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)******人(含登記參保人數(shù))，完成全年目標任務(wù)的***%(居民醫(yī)保實行預(yù)繳制，擴面征繳工作已于上年度12月前全部完成)征收基金*****萬元，占全年任務(wù)的***%。截止2017年10月底，參�；颊叱鲈�*****人次，發(fā)生總醫(yī)療費****萬元，統(tǒng)籌基金支付****萬元，政策內(nèi)自付****萬元，自費****萬元，報銷比例為**%。
二、所做的主要工作
1、大幅調(diào)整醫(yī)保待遇政策。為更好地落實中央、省醫(yī)改工作會議要求，進一步提高我市醫(yī)療保障水平，我處對醫(yī)保待遇政策進行了較大幅度調(diào)整。圍繞這一重點，我們一是扎實開展前期籌備。組織了廣泛深入的政策調(diào)研，經(jīng)過認真測算，反復討論，擬定出調(diào)整草案，提交局黨組會議和市政府人社工作專題辦公會多次討論研究。二是大幅提高待遇水平。*月*日，待遇調(diào)整政策正式出臺，群眾醫(yī)保待遇水平較前大幅提高。職工醫(yī)保方面：在適當恢復起付線的基礎(chǔ)上，提高了住院報銷比例，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生的住院費用，三級醫(yī)院報銷**%、二級醫(yī)院報銷**%、一級醫(yī)院(非藥品零差價醫(yī)院)報銷**%，分別提高了**個百分點、**個百分點、*個百分點;大病互助費最高支付限額由**萬元提高到**萬元;取消惡性腫瘤患者省內(nèi)轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療費用首先自付*%的規(guī)定;將參�；颊咦≡呵叭臻T急診搶救費用納入報銷范圍。生育保險方面：提高定點醫(yī)療機構(gòu)部分定額結(jié)算標準，提高幅度達**%，將新生兒醫(yī)療保健費從***元提高到***元，調(diào)整了妊娠期門診檢查費及門診人工流產(chǎn)費等支付標準。同時，政策還明確規(guī)定每兩年對市本級生育保險參保女職工進行一次免費婦科普查，實現(xiàn)了預(yù)防和治療的良好結(jié)合。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險方面：提高住院報銷比例，一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)從**%提高到**%，二級醫(yī)院從**%提高到**%，三級醫(yī)院從**%提高到**%;全年累計報銷金額從*萬元提高到*萬元;將符合計生政策的生育住院醫(yī)療費、計生手術(shù)并發(fā)癥住院醫(yī)療費納入報銷范圍。三是全面鋪開政策宣傳。針對政策調(diào)整內(nèi)容，我們在**日報、晚報、新聞頻道、圖文頻道、**廣播電臺等多家媒體開展了綜合報道。
2、繼續(xù)運行“大醫(yī)�！本W(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。根據(jù)中央和國務(wù)院醫(yī)改工作要求，2017年，我省將就醫(yī)“一卡通”問題納入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點內(nèi)容，并在全省范圍內(nèi)建立了統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)平臺，即“大醫(yī)保”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，確保了醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)療費用即時結(jié)算和就醫(yī)購藥一卡通。
3、切實加強基金監(jiān)督管理。今年來，我們把醫(yī)�；鹗褂帽O(jiān)管擺在更加突出的位置，從醫(yī)、保、患三方面入手，用更開拓的思維、更細致的工作確�；鸬暮侠碛行褂�。一是加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。一直以來，我們不斷加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議藥店的監(jiān)管，維護醫(yī)保政策的嚴肅性，確�；鹌椒�(wěn)運行。工作中，我們在堅持日常查房查床和交叉檢查的同時，不斷改進方式，利用節(jié)假日、晚間等時段進行突擊檢查，此外，我們加大依社會舉報查處的力度。二是規(guī)范內(nèi)部經(jīng)辦管理服務(wù)。始終堅持收支兩條線、專戶儲存、�？顚Ｓ�，嚴禁基金挪用。堅持內(nèi)審制度，確保內(nèi)審率達到**%以上，堅決拒付不符合支付項目和標準的費用，嚴禁基金濫支付行為。進一步規(guī)范了經(jīng)辦流程。三是突出維護醫(yī)�；颊邫�(quán)益。增強參保病人的維權(quán)意識，要求醫(yī)生盡可能使用目錄內(nèi)的藥品，同時自費藥品需經(jīng)本人或家屬同意方可使用。在所有定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦、費用結(jié)算窗口懸掛了醫(yī)保監(jiān)督牌，公布了舉報電話，參�；颊邔τ谶`反醫(yī)保政策的醫(yī)療行為可以隨時舉報，這樣，對于規(guī)范醫(yī)生處方行為、促進合理用藥、控制藥品費用的增長起了較好的作用。
4、不斷提升經(jīng)辦服務(wù)能力。我們以創(chuàng)建活動為契機，結(jié)合深入推進滿意政府建設(shè)工作、行政責任制建設(shè)活動及行風建設(shè)等主題活動，努力加強干部隊伍建設(shè)，不斷提高服務(wù)意識和服務(wù)質(zhì)量。一是加強制度建設(shè)。進一步完善了包括辦事公開、服務(wù)承諾、首問負責等制度，實行業(yè)務(wù)制度化辦理、規(guī)范化運作，進一步提高辦事效率。二是提高經(jīng)辦能力。認真組織窗口經(jīng)辦人員學習科學發(fā)展觀，提高經(jīng)辦人員綜合素質(zhì)，增強服務(wù)意識。多次舉辦窗口工作人員業(yè)務(wù)知識競技活動，組織他們積極參與局里業(yè)務(wù)知識競賽，及時學習掌握新政策、新業(yè)務(wù)，提高窗口業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力。三是改善服務(wù)環(huán)境。及時更新窗口信息牌匾，添置窗口信息顯示屏，統(tǒng)一窗口工作人員著裝等，扮靚窗口工作環(huán)境，為群眾提供一個舒適的辦事窗口，維護醫(yī)保良好形象。四是狠抓廉政建設(shè)，防范廉政事故的發(fā)生。市本級還專門出臺了工作人員行為規(guī)范“八個不準”，對單獨開展監(jiān)督檢查、利用職務(wù)之便索拿卡要、在醫(yī)院藥店投資入股及其他不文明的日常行為明令禁止。
目前，醫(yī)療保險工作中存在的一些不容忽視的問題：一是基金支付壓力大。目前，由于醫(yī)療保險費征繳基數(shù)不規(guī)范和醫(yī)療保險待遇政策的調(diào)整，導致基金征繳的增幅與基金支出的漲幅不相適應(yīng)。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度沖突越發(fā)激烈。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的制度沖突已經(jīng)延續(xù)多年，交叉覆蓋、無序競爭愈演愈烈，在一定程度上影響了兩項制度的健康發(fā)展，一體統(tǒng)籌的內(nèi)在需求非常強烈。三是醫(yī)療服務(wù)行為有待進一步規(guī)范。雖然我們加大了對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，但個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍然存在虛構(gòu)檢查、虛構(gòu)治療和掛床住院等違規(guī)行為，難以規(guī)范到位。
三、明年工作安排
1、穩(wěn)步擴面，加強醫(yī)療保險基金征收稽核。全面落實各項擴面征繳任務(wù)，確保完成政府績效評估、省為民辦實事工作指標任務(wù)。提高醫(yī)�；鹫魇粘閷徛剩�(guī)范基金征繳行為，確�；饝�(yīng)收盡收。
2、共通互聯(lián)，完成 “大醫(yī)�！毕到y(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)平穩(wěn)運行，加強信息管理設(shè)施建設(shè)，逐步建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險費用結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算，解決參保群眾異地就醫(yī)購藥的困難。探索跨統(tǒng)籌區(qū)域協(xié)議管理辦法，加強就醫(yī)管理，加強對“一卡通”醫(yī)療費用和往來結(jié)算資金的稽核。
3、探索推進，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策。加強城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診管理和協(xié)調(diào)，明顯降低醫(yī)、患轉(zhuǎn)診矛盾;加強參保患者在院管理，提高診療規(guī)范性;加強首診醫(yī)院結(jié)余費用管理，明確使用方向;根據(jù)上級補助資金提標情況適時調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇政策，更好地保障參保人員醫(yī)療需求。進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策。根據(jù)中央和省要求，結(jié)合市門診統(tǒng)籌實踐經(jīng)驗，合理調(diào)整、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇政策和管理辦法。
4、研究探討，加快付費方式改革推進步伐。結(jié)合基金預(yù)算管理探索總額預(yù)付辦法，逐步擴大實行費用總額包干結(jié)算，探索一次性醫(yī)用材料團購辦法;結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展，探索實行按人頭付費辦法;結(jié)合住院和門診大病待遇水平提高，探索按病種付費改革。要落實住院自付費用封頂政策，建立風險共擔機制。明確不同付費方式下的醫(yī)療服務(wù)重點監(jiān)管環(huán)節(jié)，完善考核檢查指標體系和定點服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。
5、強化監(jiān)管，確保醫(yī)�；疬\行平穩(wěn)安全。拓展醫(yī)�；鸨O(jiān)督范圍，對醫(yī)�；鹕婕暗母鱾�管理層面實行監(jiān)督全覆蓋;積極探索和完善新的審計模式，以業(yè)務(wù)流程為主線，從業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)入手，有效結(jié)合財務(wù)收支審計和醫(yī)療費用審核，提高醫(yī)保基金審計效果;定期不定期的開展醫(yī)�；鸱雌墼p專項檢查，開展醫(yī)�；饘ｍ棛z查，深入定點醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店進行抽查、突擊檢查。
6、提升效能，不斷加強經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)。組織開展干部作風建設(shè)和機關(guān)效能建設(shè)、創(chuàng)人民滿意醫(yī)保等活動，把干部隊伍建設(shè)擺在突出位置，加強反腐倡廉教育，切實轉(zhuǎn)變觀念、轉(zhuǎn)變職能、轉(zhuǎn)變作風，進一步完善制度、創(chuàng)新管理，提高經(jīng)辦工作水平，促進醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。
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