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關于重癥醫(yī)學科醫(yī)師哲學素養(yǎng)與臨床決策論文
醫(yī)學家除了要具備堅實的專業(yè)知識外，同時還應具備一個哲學家的思想，因為他們遇到的問題有時候要從哲學思維出發(fā)才能獲得好的解決辦法。同時我國在古代也已經(jīng)提出了類似的思想，我國古代圣賢指出“上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”。因此，對于重癥醫(yī)學科醫(yī)生來說肩負著很重的治療負擔，應該采用“天人合一”的崇高思想來知道患者的救治，運用哲學思維來指導臨床決策。
1重癥醫(yī)學中一些新問題、現(xiàn)象的思考需要哲學思維指導
隨著我國醫(yī)學的不斷發(fā)展以及重癥醫(yī)學的日新月異，出現(xiàn)了許多問題和現(xiàn)象需要我們去思考和解釋。
(1)重癥醫(yī)學針對的是危重疾病患者，并不是全科醫(yī)學，在這種情況下認為重癥醫(yī)學要做好自己專業(yè)的事物，對于其他與自己專業(yè)不相關的事物不要去過多的關注，否則自身的學科優(yōu)勢和特色就會失去。
(2)重癥醫(yī)學不能僅僅依靠設備上的先進，而要考慮多學科的合作，以及制定合適的診療方案，治療結果要優(yōu)于本學科自身的治療結果。重癥醫(yī)學科不應該是只有冰冷的治療與器械，而是要將人性這一特色補充到重癥醫(yī)學的治療過成中，使患者在接受治療的同時深刻體會到人文關懷。
(3)重癥醫(yī)學科的治療往往還需要團隊的協(xié)作，對醫(yī)院存在的一些醫(yī)源性損害問題以及抗生索使用，細菌感染問題要謹慎思考。不要講治療重點放在短期患者的生理指標上，而要將最終患者的治療結果以及患者死亡率作為考慮的重點。
(4)重癥醫(yī)學還要考慮的治療過程中的經(jīng)濟學問題，是否在一定程度上能夠減輕患者的救治負擔。這些都需要重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員在哲學思維指導下去關注，思考以及研究。
因此，通過提高哲學索養(yǎng)可以再很大程度上提高重癥醫(yī)學科醫(yī)師的臨床決策能力，擴大醫(yī)師的醫(yī)療視角，從醫(yī)療的本質“人”出發(fā)來治療疾病，最終提高患者的治愈率及滿意率。
2重癥患者的診治需要復雜性非線性理論、系統(tǒng)論等哲學理論指導
目前來講，采用復雜性非線性理論和系統(tǒng)論等思想來進行臨床決策指導，取得了比較好的成果。例如:對于膿毒癥患者來講，如果通過線性思維還原論的指導思想去治療的話，往往會希望通過一種藥物來阻止體內分子的鏈式生化反應從而阻止疾病的發(fā)生發(fā)展，但是這種研究思路最終的結果是失敗的，其主要原因就是運用了線性思維還原論。對于膿毒癥患者來講，其自身是一個復雜的系統(tǒng)，其發(fā)病也涉及到各個系統(tǒng)以及各個層次，并且會有各種錯綜復雜以及不同級別層次的病變，因此，從治療思路上來講是需要一種從多方面考慮以及多層次涉及的思路來指導疾病的治療，而不能僅僅依靠一種簡單的線性的思維以及單因索的去考慮膿毒癥的發(fā)生發(fā)展，這樣勢必會延誤病情叫。
混沌科學研究認為，現(xiàn)實世界實際上存在著諸多的對立面。例如:有序和無序，確定和隨機，簡單與復雜等等的對立存在。因此，對于危重癥患者而言，就要從復雜性非線性的思維方式出發(fā)，這樣就可以避免單一思維帶來的弊端。凌鋒教授結合臨床實踐提出的“整體自洽治療理念”，就是說通過運用整體觀和系統(tǒng)論的思想，使患者從自身的體內調節(jié)出發(fā)，使患者達到一種體內自穩(wěn)態(tài)的結果，最終達到預期的治療目的。另外國醫(yī)大師陸廣蘋也指出，生命是一個自組織的、實現(xiàn)自穩(wěn)態(tài)和自適應的調節(jié)系統(tǒng)，醫(yī)學所要研究的恰恰是生命在他的生存環(huán)境和物質環(huán)境相互作用的自我獨立性也就是在治療中運用系統(tǒng)論思想。從危重病學的治療角度出發(fā)，我們就可以看到，在危重患者的治療前期我們首先注意他的腸內營養(yǎng)的調節(jié)，并且服用一些營養(yǎng)索，一些益生菌等維持腸道的功能，使機體的免疫力增高，恢復天然的屏障功能，實現(xiàn)“自穩(wěn)態(tài)和自適應的調節(jié)系統(tǒng)”功能。
線性思維并不是都是錯誤的，在應用到一定醫(yī)療范圍內其也是正確的，例如:對于感染患者，需要針對特定的病菌采用相應的抗生索進行治療，這是就需要線性思維來指導。對于危重癥患者來講，最好就是講線性思維和非線性思維，簡單思維與復雜思維結合起來使用，并且使其在各個不同的治療階段發(fā)揮各自的作用，辯證的去看待患者的病情，達到最好的治療效果。
3重癥醫(yī)學是涉及倫理、法律、經(jīng)濟、宗教、溝通等的交叉學科
重癥醫(yī)學科醫(yī)生經(jīng)常要面對一些非正常的醫(yī)療問題，因為重癥醫(yī)學科室經(jīng)常會面對一些臨終患者以及放棄最后治療的患者，以及長期需要呼吸機治療的患者，一些腦死亡的患者。面對這些患者時重癥醫(yī)學科醫(yī)師往往要具備其他一些學科的知識與索養(yǎng)，例如哲學，倫理學，溝通學，法律以及經(jīng)濟等多學科的知識，只有具備了這些學科的知識以及經(jīng)驗，才能真正應對重癥醫(yī)學科出現(xiàn)的各種事件。在這些學科之中，哲學則處于重中之重的位置，因為它決定了整個治療過程的好壞適當與否，從哲學角度去考慮問題可以使醫(yī)師更多的從患者本身出發(fā)而不僅僅從疾病本身出發(fā)，從而使臨床治療能夠回到人性化的一面，這也是醫(yī)生治療的最高境界。另外，哲學還能綜合的考慮其他的一些問題，使醫(yī)師在治療和診斷時開闊視野，不僅僅停留在致病救人的層面，還考慮到各個方面的問題，包括親情，經(jīng)濟學方面，使整個治療過程更加的合理化，使患者能夠更加配合治療。
對于很多臨終患者和瀕死患者，醫(yī)生往往是束手無策的，即使是使用了最先進的救助儀器，反而會使患者承受更多的痛苦和折磨，也會對患者的精神和最后的尊嚴造成摧殘，導致患者最終死亡時失去了尊嚴或者死亡的品質打了折扣。其實，對于這類患者來講，大部分需要的是一些心理方面的支持與陪伴，以及一些親情的安慰，從撫慰的角度盡可能的減少患者的痛苦，保持患者的尊嚴。而對于大部分家屬來講，并不明白這一點，往往是盡最大程度的去搶救，但是患者已經(jīng)不具有根家屬溝通的能力，這是就需要醫(yī)生從患者的角度出發(fā)，具備其他軟學科的知識，通過哲學細想和傳統(tǒng)的思想去安慰患者家屬。希波克拉底的警言就是“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，因此，有時候并不是去僅僅治愈患者的疾病，而是要從患者的精神角度出發(fā)，這樣才能更好的保護好患者的最終尊嚴，真正達到醫(yī)者人心的目的。
4高科技帶來的“雙刃劍”效應需要哲學思維指導應對
高科室“技術”的不斷發(fā)展確實給我們帶來了更多的方便與驚喜，在醫(yī)學上也是如此，但是其也是一把“雙刃劍”，如果運用的不當，也會帶來一些負面的結果。
例如，各種監(jiān)測手段如今是應用的非常廣泛，甚至是到了泛濫的地步，雖然給我們帶來了更為精準的檢查結果，但是由于其畢竟是機器，也會給我們帶來一些偽信息，并且也會導致醫(yī)生臨床診斷能力的下降以及增加了治療費用，降低了醫(yī)院的人性化氣息。儀器對于我們的診斷來說是一種輔助，我們永遠不能脫離了醫(yī)生自身的診斷與檢查，如果僅僅依靠儀器的數(shù)據(jù)結果，對于我們的治療時非常危險的。因此，我們要重新回歸到臨床上來，回到運用基本功診療上來，最終使醫(yī)院的治療過程充滿人文氣息。
真理向前一小步就可能是謬誤，因此，對于任何技術手段也是如此，往往在一定的范圍內是適用的，可行的，而超出了這個范圍則會變成副作用，產(chǎn)生一些不良的后果。因此，在應用各種儀器和技術時一定要把握好度，過度就不好了。例如:ALI/ ARDS機械通氣治療中PEEP正確設置可提高救治成功率，否則應用不當則會增加顱內壓、減少靜脈回流、降低心排血量，還可增加肺水腫形成和死腔、肺容量和肺牽張，造成進一步的肺損傷和氣壓傷;臨床試驗中確定何為最佳PEEP水平是ALI/ ARDS機械通氣中仍未解決的難題，因此，對于這個最佳的治療水平，應該是根據(jù)每個患者的具體情況而言的，而不應該是一個固定的值或水平。
美國的愛德華·特納在《技術的報復》一書中回顧降到，技術愈加的復雜，愈加的龐大，那么產(chǎn)生的副作用的可能性就越大，造成不良事故的概率就越高。同樣，在重癥醫(yī)學科這個聚集了大量的技術以及設備的條件下，如果使用不當是很可能造成各種不良的問題發(fā)生，這些也逐漸引起了醫(yī)學界的關注。在教學過程中，僅美國一個國家一年內，重癥醫(yī)學科的威脅生命的事件就接近15萬起。同時在應用儀器對患者進行治療時，醫(yī)生往往只關注儀器或者技術本身，而完全忘記了救治的對象人的存在，患者成為了一個單純的對象，沒有需求，沒有情感，沒有痛苦，醫(yī)生們也早已把精神力量對于疾病的救助拋到了腦后。偉大的科學家愛因斯坦指出，由于我們生活的機械化的進度加快，我們生活的非人性化過程也大大加快，這是科學發(fā)展帶來的很大一個弊端，而這種弊端迄今為止沒有好的解決辦法。對于重癥醫(yī)學科來講，這樣的提示也是對該學科狠狠的敲響了警鐘，期望我們的發(fā)展不要忘了我們的人文關懷與思想。
5“天然合一”“醫(yī)乃仁術”等傳統(tǒng)哲學具有重要指導意義
在重癥醫(yī)學科中要注意研究和考慮病房的環(huán)境、光線、色調、語言、心理、家庭和社會、倫理等人性化因索對危重患者的影響以及患者自身精神力量的調動;還要關注疼痛、體位的不適、睡眠節(jié)律的紊亂、恐懼、隱私等對患者身心的影響;盡可能減少高檔抗生索的應用，以及各種昂貴的、有創(chuàng)的技術手段，回歸真正人性化的"臨床”手段，從而減少多重耐藥細菌、院內感染的惡性循環(huán)以及技術應用中的負面效應。
著名學者季羨林認為唯有東方的‘天人合一’思想方能拯救人類的觀點我認為對于重癥醫(yī)學醫(yī)生的診治思維不但有重大影響，而且對于提高醫(yī)德、回歸人性化的醫(yī)患關系均具有重要意義。
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