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淺談兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)面臨的負(fù)面因素及改進(jìn)措施論文
臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育不可或缺的重要環(huán)節(jié)，但因當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的不利影響及兒科疾病的特殊性，兒科臨床實(shí)習(xí)面臨較多困難。如何使醫(yī)學(xué)生圓滿完成兒科學(xué)的實(shí)習(xí)目標(biāo)，是當(dāng)前臨床教學(xué)工作中亟待解決的問(wèn)題。本文就兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)面臨的負(fù)面因素及改進(jìn)措施進(jìn)行探討。
1影響兒科實(shí)習(xí)的負(fù)面因素
1.1醫(yī)學(xué)生自身因素
1.1.1思想上不夠重視 除了少數(shù)在實(shí)習(xí)前就打算畢業(yè)后將從事兒科工作的實(shí)習(xí)生外.大部分學(xué)生對(duì)兒科實(shí)習(xí)的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如內(nèi)外科。不少實(shí)習(xí)生誤認(rèn)為兒科實(shí)習(xí)時(shí)將要學(xué)習(xí)的內(nèi)容在成人內(nèi)科基本都能學(xué)到，導(dǎo)致他們對(duì)兒科學(xué)的興趣不濃。此外，部分實(shí)習(xí)生接觸臨床后漸漸體會(huì)到醫(yī)務(wù)工作者的艱辛.動(dòng)搖了對(duì)醫(yī)生職業(yè)的信心，甚至只想混到畢業(yè)證.后從事其他行業(yè)。
1.1.2畢業(yè)前找工作、考研的影響 求職應(yīng)聘與實(shí)習(xí)存在時(shí)間沖突，每年各種形式的求職雙選會(huì)都是在畢業(yè)前半年即開(kāi)始陸續(xù)召開(kāi)。大部分實(shí)習(xí)生認(rèn)為實(shí)習(xí)的好壞與能否找到滿意單位沒(méi)有多大關(guān)系，因此不愿花心思在實(shí)習(xí)上，更樂(lè)意花費(fèi)大童時(shí)間奔波于各個(gè)地方去托關(guān)系、找工作。有的實(shí)習(xí)生一旦與用人單位簽訂就業(yè)意向后，對(duì)實(shí)習(xí)更是消極對(duì)待，或者只重視即將從事專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)，對(duì)其他專(zhuān)科（如兒科)的實(shí)習(xí)消極應(yīng)付.嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。此外.那些不愿到基層醫(yī)院而又沒(méi)把握找到滿意崗位的學(xué)生.將報(bào)考研究生作為主要目標(biāo)。而考研需要投入很多的時(shí)間精力復(fù)習(xí)備考，兒科實(shí)習(xí)更是容易被醫(yī)學(xué)生犧牲，只是被動(dòng)地跟隨老師查房.缺乏主動(dòng)思考.也不積極動(dòng)手操作。
1.2教師及管理因素
1.2.1教師因素 在現(xiàn)今醫(yī)療體制下，多數(shù)醫(yī)院需要自負(fù)盈虧，臨床帶教并不能給醫(yī)院帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)效益，必然導(dǎo)致相關(guān)科室和部分帶教老師教學(xué)意識(shí)淡漠。有的醫(yī)院只重視臨床績(jī)效.不重視教學(xué).沒(méi)有給帶教老師相應(yīng)的補(bǔ)償，帶教老師積極性不高。另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和交通的日益便捷，越來(lái)越多的患者涌入三甲醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院尋求更高質(zhì)童的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致教學(xué)醫(yī)院的臨床工作異常繁忙.尤其是兒科的工作已嚴(yán)重超負(fù)荷。臨床醫(yī)師僅能專(zhuān)注于臨床診療工作，沒(méi)有時(shí)間和精力來(lái)關(guān)心教學(xué)工作。臨床醫(yī)師對(duì)帶教的消極應(yīng)付，不但對(duì)實(shí)習(xí)質(zhì)量有直接的負(fù)面影響，而且還會(huì)使實(shí)習(xí)生感覺(jué)被忽視，這又進(jìn)一步打擊學(xué)生的實(shí)習(xí)熱情。
1.2.2管理缺陷 實(shí)習(xí)生的管理一般由學(xué)校負(fù)責(zé)，醫(yī)院科教科協(xié)助.有關(guān)實(shí)習(xí)生的信息主要來(lái)自于帶教老師的反饋。帶教老師因忙于繁瑣的醫(yī)療工作，對(duì)實(shí)習(xí)生的遲到、早退甚至脫崗一兩天等“小事”睜一只眼閉一只眼.只要不影響其臨床工作，一般不會(huì)向上面匯報(bào)。很多帶教老師都不清楚自己在管理實(shí)習(xí)生方面所應(yīng)承擔(dān)的具體職責(zé).認(rèn)為自己不是主要的管理者，實(shí)習(xí)生的管理存在缺陷。
1.3醫(yī)療環(huán)境的不利影響
當(dāng)前，老百姓看病貴看病難的問(wèn)題沒(méi)有得到解決.社會(huì)醫(yī)療資源分配不平衡，個(gè)別醫(yī)院和醫(yī)生收紅包吃回扣.加上部分媒體不負(fù)責(zé)任的報(bào)道，使得醫(yī)患關(guān)系處于比較緊張的狀態(tài)�；颊邔�(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任，更加不信任實(shí)習(xí)生，致使教學(xué)任務(wù)難以完成。不少患者家長(zhǎng)坦言，來(lái)大醫(yī)院就是為了尋求更高水平的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)，并不是為配合國(guó)家培養(yǎng)后備醫(yī)生來(lái)的。他們常常以“無(wú)教學(xué)義務(wù)”為由拒絕實(shí)習(xí)生的診治，甚至連基本的問(wèn)診查體都不愿配合，更不要說(shuō)一些有風(fēng)險(xiǎn)的操作�，F(xiàn)代的醫(yī)療法規(guī)又強(qiáng)凋?qū)Σ∪穗[私權(quán)和知情權(quán)的保護(hù)，患者可以選擇醫(yī)生，當(dāng)然可以拒絕實(shí)習(xí)生的問(wèn)診查體，更有權(quán)利拒絕實(shí)習(xí)生的其他診療操作。此外，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，實(shí)習(xí)生在醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)的差錯(cuò)由帶教老師承擔(dān)，這難免會(huì)導(dǎo)致帶教老師不敢放手讓實(shí)習(xí)生操作，使實(shí)習(xí)生的動(dòng)手操作能力難以得到鍛煉。
1.4兒科疾病的特殊性
現(xiàn)在的孩子多為獨(dú)生子女.受到百般愛(ài)護(hù)，一般一個(gè)小孩生病，4—5個(gè)家長(zhǎng)護(hù)送進(jìn)醫(yī)院，顯然不愿意接受實(shí)習(xí)生的診療操作。我科就曾發(fā)生患兒家長(zhǎng)因護(hù)士(不是實(shí)習(xí)護(hù)士)打頭皮針未一次成功，而毆打護(hù)士的不良事件。另外，兒科患者配合度差、易哭鬧.體位很難固定，使很多操作難度加大;再加上來(lái)自患兒家長(zhǎng)的壓力，帶教老師不敢放手讓實(shí)習(xí)生操作。這些都使兒科臨床教學(xué)具有了更大的特殊性和難度。
2提高兒科實(shí)習(xí)質(zhì)量的措施
2.1加強(qiáng)兒科學(xué)重要性的教育
2.1.1學(xué)校層面 作為兒科學(xué)理論課的教師，第一堂課介紹緒論時(shí)就應(yīng)強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的重要性。指出兒童醫(yī)療保健工作大有可為，希望學(xué)生們努力學(xué)習(xí)兒科學(xué)，將來(lái)積極投身兒科工作，為提高下一代的健康水平作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。此外，必須強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)是門(mén)獨(dú)立完整的學(xué)科.整個(gè)兒童階段是處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的動(dòng)態(tài)過(guò)程中，其生理病理特點(diǎn)與成人不同，絕非成人的縮影。
21.2醫(yī)院層面 南京醫(yī)科大學(xué)及溫州醫(yī)學(xué)院等每年共有120名左右實(shí)習(xí)生在我院兒科實(shí)習(xí)，每人實(shí)習(xí)6周，我院兒科主任在每批實(shí)習(xí)生入科時(shí)都再次強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的重要性。首先.向?qū)嵙?xí)生講明臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科是相互交叉的，不管以后從事哪個(gè)學(xué)科,都需要具備必要的兒科學(xué)知識(shí);其次，兒科學(xué)也是畢業(yè)后住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，如不掌握兒科學(xué)，將來(lái)怎么順利成為一名合格的專(zhuān)科醫(yī)生呢？
2.2改進(jìn)實(shí)習(xí)教學(xué)方法
2.2.1借鑒以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式 以問(wèn)題為中心的教學(xué)法（Problem-Based-Learning，PBL）是教師針對(duì)案例提出啟發(fā)性的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生的思維，給他們獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，再由教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)。盡管全盤(pán)采用PBL模式尚不符合我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)際，但其“減少灌輸、重視啟發(fā)引導(dǎo)”的理念仍值得借鑒。2011年開(kāi)始，我院兒科在帶教過(guò)程中也借鑒了PBL的教學(xué)理念，針對(duì)不同患兒的臨床表現(xiàn)教師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出假設(shè).制定行動(dòng)計(jì)劃、分析檢查結(jié)果，進(jìn)行鑒別診斷，而且每一步都要求學(xué)生說(shuō)明理由。對(duì)于每個(gè)新收治的患兒，從最基本的病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果的分析判讀、初步的臨床診斷.都盡量讓實(shí)習(xí)生先獨(dú)自完成再與上級(jí)醫(yī)生交流自己的想法。主治醫(yī)生在查房的時(shí)候.注意多詢問(wèn)實(shí)習(xí)生的意見(jiàn).有意識(shí)引導(dǎo)他們的思維方向，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力。此外，我們還定期組織一些兒科常見(jiàn)病的病案討論，鼓勵(lì)學(xué)生提問(wèn)，通過(guò)討論提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力。每批實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí),都進(jìn)行實(shí)習(xí)出科考，題型主要以臨床病例分析題為主。我們比較了借鑒PBL前后各30位實(shí)習(xí)生的出科考平均成績(jī)，發(fā)現(xiàn)借鑒PBL后的出科考成績(jī)顯著提髙（81.4±7.1分vs73.3±10.0上，p＜0.05)。盡管是不同批次實(shí)習(xí)生的對(duì)比，也提示PBL有助于提高實(shí)習(xí)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。
2.2.2應(yīng)用仿真模型教具和多媒體教學(xué)資源 鑒于當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)習(xí)生可能得不到太多的動(dòng)手操作機(jī)會(huì)，而且兒科病人有其特殊性,更不愿接受實(shí)習(xí)生的操作。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，建議醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)高仿真教學(xué)模型，建立臨床技能模擬培訓(xùn)中心，讓實(shí)習(xí)生在先進(jìn)的仿真模型上得到實(shí)際操作的機(jī)會(huì)（如腰穿、胸穿〉，培養(yǎng)學(xué)生各種規(guī)范化操作技能，以彌補(bǔ)目前實(shí)習(xí)生兒科操作的不足。
1.3加強(qiáng)管理
針對(duì)學(xué)校與醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)生管理存在脫節(jié)的現(xiàn)象,要優(yōu)化實(shí)習(xí)考核評(píng)價(jià)體系。實(shí)習(xí)生出科的時(shí)候，應(yīng)由每個(gè)帶教老師按照童化表對(duì)自己帶教的學(xué)生進(jìn)行評(píng)分。制定合理的簽礎(chǔ)分值，對(duì)勤奮學(xué)習(xí)、表現(xiàn)突出、積極參與討論、實(shí)踐技能突出及受到患兒家長(zhǎng)表?yè)P(yáng)等均予以加分;而對(duì)經(jīng)常遲到早退、曠工缺席、上班時(shí)間不認(rèn)真工作等予以扣分。最后將學(xué)生所得分?jǐn)?shù)上交學(xué)校.以適當(dāng)比例計(jì)入兒科學(xué)最終成績(jī)。醫(yī)院層面也應(yīng)強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)帶教醫(yī)師的在職培訓(xùn).建設(shè)一支兼有教師資格和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的雙向型教師隊(duì)伍，在晉升、收入等方而出臺(tái)一些向帶教老師傾斜的政策。
2.4積極尋求政策支持
盡管改變政策法規(guī)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了醫(yī)學(xué)院校力所能及的范圍，實(shí)際操作起來(lái)困難重重，但醫(yī)學(xué)教育工作者也應(yīng)積極呼吁。例如.可嘗試加大實(shí)習(xí)表現(xiàn)在畢業(yè)綜合成績(jī)中的權(quán)重，對(duì)優(yōu)秀的實(shí)習(xí)生，學(xué)�？梢栽谡咴S可的范圍內(nèi)優(yōu)先向用人單位推薦，或在留校及研究生錄取方面給予適當(dāng)?shù)恼疹�，甚至推薦保送研究生。這樣可以在一定程度上減小實(shí)習(xí)生考研及就業(yè)壓力，將更多的精力用在臨床實(shí)習(xí)上。還應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)當(dāng)前社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才需求的趨勢(shì)，適時(shí)調(diào)整學(xué)生的擇業(yè)目標(biāo)和就業(yè)心態(tài)，幫助學(xué)生樹(shù)立正確的成才觀、擇業(yè)觀。此外.針對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的限制，應(yīng)由著名醫(yī)學(xué)教育人士牽頭，呼吁有關(guān)部門(mén)盡快立法，明確規(guī)定醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療范圍以及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)實(shí)習(xí)生的部分醫(yī)療行為應(yīng)視為合法，在保證病人安全的前提下，保證臨床實(shí)踐教學(xué)的順利進(jìn)行。
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