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談中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病的思路與方法
摘要： 慢性腎臟病已經(jīng)成為全球性公共健康問(wèn)題，其患病率和病死率高，并明顯增加心血管疾病的危險(xiǎn)性，產(chǎn)生巨額的醫(yī)療費(fèi)用。中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病有優(yōu)勢(shì)，但也存在不少困惑。中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病的思路和方法是：（1）加強(qiáng)單病種優(yōu)化方案的研究；（2）加強(qiáng)確有療效的新藥開(kāi)發(fā)研究；（3）加強(qiáng)中醫(yī)藥治療腎臟病作用機(jī)制的研究；（4）加強(qiáng)有毒中藥腎損害的機(jī)制及防治研究；（5）利用系統(tǒng)生物學(xué)的方法，探索中醫(yī)腎本質(zhì)的研究；（6）組織編寫(xiě)《慢性腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治指南》；（7）大力宣傳，重視普查，早期預(yù)防。期望通過(guò)實(shí)現(xiàn)上述措施，以提高中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病的診療水平。關(guān)鍵詞： 中西醫(yī)結(jié)合; 腎疾病; 研究思路; 方法
1 慢性腎臟病的危害
美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health, NIH）的統(tǒng)計(jì)表明，慢性腎臟�。╟hronic kidney disease, CKD）占美國(guó)醫(yī)療人群的7%，卻占醫(yī)療預(yù)算費(fèi)用總額的24%；終末期腎臟病（end?stage renal disease, ESRD）每人每年需要透析的費(fèi)用為65 000美元，預(yù)計(jì)2010年美國(guó)用于ESRD的費(fèi)用將高達(dá)290億美元［1］。目前我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確的CKD流行病學(xué)數(shù)據(jù)。據(jù)2005年北京市石景山地區(qū)40歲以上常住居民CKD的流行病學(xué)調(diào)查顯示，CKD患病率為9.4%［2］。據(jù)此推算，我國(guó)CKD病人將超過(guò)1億，ESRD病人超過(guò)300萬(wàn)。由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，300萬(wàn)ESRD病人中僅有6萬(wàn)人接受腎臟替代治療。據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司統(tǒng)計(jì)，替代治療每人每年費(fèi)用10萬(wàn)～13萬(wàn)元人民幣，僅這6萬(wàn)接受腎臟替代治療的ESRD病人每年的醫(yī)療費(fèi)用就高達(dá)60億～78億元人民幣，若ESRD患者全部接受替代治療，醫(yī)療費(fèi)用將高達(dá)3 000億～3 900億元人民幣。CKD患者血肌酐（serum creatinine, SCr）超過(guò)150 μmol/L時(shí)，死于心血管并發(fā)癥者是普通人群的15倍，尿毒癥患者死于心血管并發(fā)癥是普通人群的35倍。ESRD給社會(huì)和家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者本人造成終身遺憾。雖然ESRD目前無(wú)法治愈，但CKD還未進(jìn)展到ESRD時(shí)，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法去積極干預(yù)，具有十分重要的意義。
2 中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的優(yōu)勢(shì)與不足
中西醫(yī)結(jié)合是中國(guó)特有的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)自然滲透的產(chǎn)物，存在于我國(guó)中醫(yī)院及相當(dāng)一部分西醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)踐中。許多腎臟病專家都在積極探索腎臟病治療的中西醫(yī)結(jié)合之路，如著名的腎臟病專家黎磊石院士開(kāi)發(fā)研究中藥提取物雷公藤多苷，為臨床腎臟病的治療提供有效的藥物；陳香美院士獲國(guó)家“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“免疫球蛋白A（immunoglobulin A, IgA）型腎病中醫(yī)證治規(guī)律研究”，為IgA型腎病的中醫(yī)證治規(guī)律提供科學(xué)證據(jù)。他們是腎臟病領(lǐng)域中西醫(yī)結(jié)合的典范。中西醫(yī)結(jié)合在腎臟病領(lǐng)域有明顯的優(yōu)勢(shì)并取得一定成績(jī)，但也存在一些問(wèn)題和困惑。
2.1 中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的優(yōu)勢(shì)
2.1.1 提高臨床療效，減少副反應(yīng) 著名中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專家葉任高教授指出：“中西醫(yī)結(jié)合要源于中醫(yī)，而高于中醫(yī)；源于西醫(yī)，而高于西醫(yī)。”這才是中西醫(yī)結(jié)合的目標(biāo)，也是中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)所在。如難治性腎病綜合征在使用潑尼松、細(xì)胞毒劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors, ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotension?Ⅱ receptor blocker, ARB）等治療的同時(shí)，再結(jié)合雷公藤多苷、火把花根片或中藥湯劑等中西醫(yī)結(jié)合療法，其療效較單純中醫(yī)或西醫(yī)療法顯著提高。中藥還可明顯減輕大劑量激素引起的醫(yī)源性柯興氏綜合征副反應(yīng)，減輕環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）引起的消化道反應(yīng)及骨髓和性腺功能的抑制［3］。
2.1.2 中西醫(yī)結(jié)合一體化治療 中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)疾病不同階段的治療，各有優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合能取長(zhǎng)補(bǔ)短，使病人得到一體化的治療。如，IgA型腎病表現(xiàn)為單純性血尿時(shí)，西醫(yī)無(wú)特異性療法，中醫(yī)湯劑加火把花根或雷公藤多苷有比較好的療效；在表現(xiàn)為中等蛋白尿和血尿時(shí)，以小劑量激素、ACEI加中藥湯劑或雷公藤多苷有比較好的療效；在大量蛋白尿時(shí)，則以大劑量激素、ACEI加中藥湯劑、雷公藤多苷或火把花根治療；出現(xiàn)細(xì)胞性新月體時(shí)，則以大劑量激素沖擊治療；出現(xiàn)慢性腎衰竭（chronic renal failure, CRF）1、2期時(shí)，以中藥湯劑口服、中藥保留灌腸及中藥熏洗，同時(shí)配合減輕腎臟“高灌注、高濾過(guò)、高壓”的ACEI和ARB等治療；到尿毒癥期以替代治療為主，中藥配合改善營(yíng)養(yǎng)等中西醫(yī)結(jié)合治療為輔。中西醫(yī)結(jié)合在疾病各個(gè)不同階段切入，各施所長(zhǎng)才能得到最佳的一體化治療。
2.1.3 辨病與辨證相結(jié)合，判斷疾病預(yù)后，提高治療敏感性 例如，腎病綜合征不同的病理類型都可以表現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛證型，而微小病變的脾腎陽(yáng)虛證對(duì)治療反應(yīng)好，預(yù)后好，局灶節(jié)段硬化的脾腎陽(yáng)虛證對(duì)治療反應(yīng)差，預(yù)后差。西醫(yī)診斷下的中醫(yī)辨證，提高了中醫(yī)對(duì)腎病預(yù)后的認(rèn)識(shí)。
2.2 存在的問(wèn)題和困惑
2.2.1 中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的方法還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 盡管中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟病報(bào)道很多，但絕大部分都停留在專家個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和各自單位的臨床觀察，沒(méi)有進(jìn)行多中心大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)，其療效的客觀性很難確定。
2.2.2 療效機(jī)制不明 中藥的成分復(fù)雜，經(jīng)過(guò)炮制、配伍、煎煮和體內(nèi)代謝后，成分的變化更是不得而知。因此，中藥很難用單一指標(biāo)去考察其療效，作用機(jī)制不明。在中藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合西藥治療，其療效機(jī)制更是不清楚。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的療效機(jī)制只能用“黑箱理論”去解釋。
2.2.3 行業(yè)內(nèi)尚無(wú)《中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病指南》 中西醫(yī)結(jié)合治療CKD無(wú)規(guī)可循，中西醫(yī)結(jié)合腎科醫(yī)生臨床診療缺乏權(quán)威的參考和指引，醫(yī)患安全性差。
2.2.4 基礎(chǔ)理論研究較迷惘 中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是辨證論治，其“證”的研究是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的核心，是中醫(yī)現(xiàn)代化的瓶頸。但目前對(duì)腎虛證等“證”的研究還沒(méi)有找到特異性的客觀指標(biāo)，離揭示“證”的本質(zhì)還有很大距離。
2.2.5 還沒(méi)有形成中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)理論 目前中醫(yī)臨床是以“整體觀念”為主導(dǎo)思想，以辨證論治為特色的系統(tǒng)論思想指導(dǎo)實(shí)踐；西醫(yī)是以“還原論”為主導(dǎo)思想，以邏輯思維為特征，以實(shí)驗(yàn)手段為主要研究方法，借助物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等手段來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐［4］。中醫(yī)、西醫(yī)都是在各自的理論指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，還沒(méi)有形成中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)理論，新理論
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