案例教學法在臨床醫(yī)學教學中的應用研究

案例教學法在臨床醫(yī)學教學中的應用研究

　　摘要：臨床醫(yī)學案例教學法，是指運用精心選擇的案例，通過教師積極引導和學生自主學習，使學生系統(tǒng)理解臨床醫(yī)學理論知識、掌握臨床基本技能和邏輯思維方法的一種教學手段。在臨床醫(yī)學案例教學過程中，案例的選擇與問題的設(shè)計是關(guān)鍵，組織實施是重點。

　　關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學 案例教學法 應用研究

　　案例教學法是指教育者本著理論與實際有機結(jié)合的宗旨，根據(jù)教學目的，以案例為基本教學素材，將學生引入一個特定的真實情境中，通過師生之間、生生之間的多向互動，積極參與，平等對話和研討，重點培養(yǎng)學生的臨床邏輯思維、推理判斷能力，以達到高層次認知學習目標的教學方法。它起源于美國哈佛大學，并被廣泛應用于醫(yī)學、經(jīng)濟學、管理學、法學等實踐性、應用性較強的學科。與傳統(tǒng)的“教師教、學生學”，單向式信息傳遞的教學模式不同，案例教學法不僅僅倡導學生“學”（研討），更強調(diào)教師“導”（引導），是屬于研究性的學習模式，注重的是學生思路的擴展、能力的培養(yǎng)。臨床醫(yī)學是實踐性非常強的一門學科，尤其適合案例教學法的推廣運用。

　　1 案例教學法的功能與作用

　　1.1 有利于激發(fā)學生的主觀能動性

　　案例教學法的顯著特點之一，就是讓學生自己感受事物、自己觀察、分析、思考，從而使他們自己明白事理，自己掌握事物發(fā)展變化的規(guī)律。它既注重理論教學環(huán)節(jié)，更注意實踐教學環(huán)節(jié)，以臨床病例情節(jié)為線索，使學生自覺地進入問病、查體、設(shè)定輔助檢查和治療方案的工作“現(xiàn)場”，運用以往所學知識，結(jié)合課堂理論教學的啟示，主動地將收集到的病例資料加以分析、推理、判斷，明確疾病診斷的可能性，促使他們勤于思考、善于決策。變學生被動聽課的過程為積極思考、主動參與的過程，有效地發(fā)揮每個學生的主觀能動性，充分調(diào)動學生學習的積極性。1.2 有利于提高學生的綜合素質(zhì)

　　臨床案例教學法通過剖析實際病例，引導學生將以往所學解剖學、病理生理學、癥狀學、診斷學等縱向、相關(guān)知識主動進行橫向聯(lián)系，融會貫通、相互滲透、靈活運用。既鞏固已學知識；又提高學生的綜合運用能力和解決臨床診斷等際問題的能力。學生們通過真實病例的討論，親身感受了臨床分析、思考、推理和判斷的全過程，充分體會到主動參與、探究發(fā)展、交流合作、樂觀向上的學習方法帶來的樂趣與幫助。案例教學法為每個學生提供了一個相對個性化的、多渠道的獲取知識的機會，在緊密結(jié)合實際的理論學習中提高了學生的綜合素質(zhì)，為學生的終身發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

　　1.3 有利于促進教師的專業(yè)發(fā)展

　　采用臨床案例教學法，能促使教師深入到臨床實際工作中廣泛收集各種復雜疑難病例，并對搜集的資料進行科學整理，選編出適用于教學需要的不同案例；同時依據(jù)醫(yī)學理論的不斷更新和診療技術(shù)的發(fā)展與變化，及時進行必要的修正、更新，從而使教師的教學、科研水平得到不斷地提高。而教師指導學生剖析臨床病例、解決實際問題的過程，是教師再學習的過程，也會使教師自身的業(yè)務素質(zhì)得到進一步提高。

　　2 案例教學法的組織實施過程

　　2.1 選編典型臨床案例

　　精選和編寫臨床醫(yī)療案例是實施案例教學法的基礎(chǔ)和前提，案例質(zhì)量的高低直接影響著教學效果的好壞，所以案例的選擇，應依據(jù)以下原則：

　　一是明確目標，突出主題。一個好的案例，必然表現(xiàn)一個明確的目標和鮮明的主題，至少應該能使學生通過討論加深對課程中的某些重點和難點的理解，并能利用課程中所學理論知識進行橫向聯(lián)系，融會貫通。如一例誤診為膽囊炎、膽囊結(jié)石而導致死亡的急性廣泛前壁心肌梗死案例，它所強調(diào)的是腹痛的鑒別診斷，在分析討論的過程中凸現(xiàn)急腹癥與腹外疾病鑒別的重要，使學生的臨床思維由局部向整體擴展，提高學生分析問題和解決問題的能力。

　　二是客觀真實，生動典型。所謂真實、典型即該案例應當是來源于臨床實際，且具有一定的綜合性，能夠較為全面地反映擬學內(nèi)容的理論體系，并有利于啟發(fā)學生的思維。教師應從千變?nèi)f化、錯綜復雜的醫(yī)療實際活動中，分門別類地選擇和整理出具有代表性的臨床實例，對學生能起到舉一反三、觸類旁通的作用。同時選擇的案例必須生動活潑、引人入勝，這樣才能引起學生的興趣，以便展開深入的討論。

　　三是難易適中，信息適量。教學案例要具有一定的難度，不可過于簡單。應有意識地選擇一些復雜危重、容易造成誤診的病例，激發(fā)學生學習興趣，以及主動探究原因、查閱資料、深入分析的熱情。此外，對于案例中所要反映的關(guān)鍵問題，教師要提供條理清晰的相關(guān)信息以便于案例的使用和案例教學的開展。漢森等人在談到案例編寫時曾說過：“從案例作者的角度看，我愿意把案例說成是對真實事件的描述，其中所包含的信息，要能夠足以引起大家思考和爭論的興趣，并且富含啟發(fā)性�！�

　　2.2 精心設(shè)計問題

　　問題設(shè)計是案例教學順利實施的關(guān)鍵。問題之設(shè)計，可以是常識性、單一性的，如：右上腹部包含哪些器官？等；也可以是邏輯性、綜合性的，如：結(jié)合已有的癥狀、體征和輔助檢查資料推斷最可能的診斷是什么？或者是：該例患者按照膽囊炎治療為什么效果不好？等等。通常情況下，問題的安排順序應該以課程推進的理論體系為導向，由表及里、由淺入深。選擇真實案例時，要特別注意將案例最后診斷結(jié)果隱去，尤其是尸體解剖的病理結(jié)果一定要隱去，留給學生足夠廣闊的思維空間，以及參與課堂討論的空間。

　　2.3 案例布置與分組討論

　　布置案例的目的就是讓學生對案例有充分了解和分析，使學生能更好地主動參與教學過程。由于課堂教學時間有限，讓學生在課堂上花時間了解案例不太可能，故案例布置應在課前完成。布置時可以通過局域網(wǎng)（如個人主頁或其他特定主頁） 公布，也可通過印發(fā)紙質(zhì)資料等。一般應在講課前一周左右布置為好。

　　開展課前的小組討論，對于學生建立自信和掌握教材是一種極其有效的方法。學習小組的建立是要求學生改變以往“單干戶”的角色，在彼此自覺自愿的基礎(chǔ)上形成“學習共同體”，其規(guī)模不宜太大，一般4－6 人，不超過10人。小組討論的形式為每個學生提供了參與交流，發(fā)表自己見解和主張的機會，培養(yǎng)了團隊合作的精神，增強了案例學習的效果。

　　2.4 課堂分析與總結(jié)歸納

　　課堂分析應盡量采用討論式分析方法，即由學生唱主角，鼓勵學生充分發(fā)言，教師僅作為主持人，巧妙引導討論，適時進行引導性講解或歸納總結(jié)。如果教師在討論進行之前要作基礎(chǔ)知識（如概念或內(nèi)容體系） 講解，則時間不宜過長。如果教師在討論進行之前未作基礎(chǔ)知識講解，則可要求學生在討論時將基礎(chǔ)知識融合在討論發(fā)言中。在學生討論時，教師應特別注意討論中顯現(xiàn)的問題以及思想閃光點，以便及時調(diào)整課堂教學重點，使教學更有針對性。在歸納總結(jié)時，教師除點評學生的討論過程（如觀點、論證方法、存在的問題等） 外，還應注意根據(jù)教學內(nèi)容的邏輯主線提出完整的分析過程和結(jié)論，特別是對病例中涉及鑒別診斷的關(guān)鍵臨床表現(xiàn)的價值也應作引申講解，以提高案例教學的實際效果。

　　2.5 課后作業(yè)

　　可就本次討論以作業(yè)形式要求學生撰寫書面分析報告，字數(shù)在1500－3000 為宜。主要是幫助學生消化本次討論內(nèi)容，更深入地鞏固所學所想所感，也可以鍛煉未來臨床醫(yī)學人才的文字功底。

　　3 臨床醫(yī)學案例教學中應注意的幾個問題

　　3.1 把握好運用時機

　　案例教學法要求學生必須首先掌握一定的理論知識，只有在對理論知識透徹理解的前提下，才能充分開展案例的分析和討論，達到教學目的。對診斷學、內(nèi)科學等臨床醫(yī)學的教學，疾病的發(fā)病原因、機理、癥狀、體征和實驗室檢查等基本知識的串講是必不可少的，案例教學法的優(yōu)勢只有在與傳統(tǒng)教學法的相互補充中才能得以充分展示。

　　3.2 做好充分的前期準備

　　俗話說，不打無準備之仗，案例教學也是如此。課前準備是否充分是案例教學能否順利實施的重要保證。首先教師必須精通整個病例材料，明確教學要涉及的基本理論觀點；其次是預測學生可能提出的思路與觀點，并確定自己介入討論的時機，制訂周密的病例討論引導計劃；三是收集與病例有關(guān)的癥狀、體征、輔助檢查等影像、圖片資料，制作多媒體課件。運用文字、圖表、圖像、聲音等多種元素結(jié)合的多媒體教學手段，使其仿佛親臨診療現(xiàn)場，更好地吸引學生的注意力。

　　3.3 掌控好教學節(jié)奏

　　著重強調(diào)教學時間、內(nèi)容與形式的掌控。由于學時數(shù)和課堂時間的限制，在案例教學實施過程中，不僅要求教師對整個教學進度安排井然有序，還要求教師具有全盤駕馭的能力。課堂分析時，教師要認真聽取學生對病例分析的討論發(fā)言，及時提出關(guān)鍵問題，促使學生對問題做更深入的思考，或調(diào)整思考問題的方向；適時歸納學生的建議或見解，幫助學生理清思路，把觀點建立在扎實的理論基礎(chǔ)之上。還要在課堂討論出現(xiàn)冷場或過于激烈時，適時介入，營造一種輕松和諧的氛圍；要根據(jù)問題的輕重緩急來分配討論時間，運用多種不同的方式有效控制課堂討論的進程，爭取達到預期的討論效果。

　　4 小結(jié)

　　案例教學法是素質(zhì)教育改革的成果，要想讓它在高校臨床醫(yī)學教學中充分發(fā)揮作用，有必要結(jié)合當前醫(yī)改形勢，對臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)目標和培養(yǎng)方案進行適當調(diào)整，并創(chuàng)建系統(tǒng)、豐富的案例教學資源庫。同時，教師在教育觀念、教學方法、教學手段等方面也要作相應的轉(zhuǎn)變。只有這樣，才能培養(yǎng)出基本功扎實、工作能力強的應用型、創(chuàng)新型臨床醫(yī)學人才。

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