無錫醫(yī)療保險新政策

　　醫(yī)療保險一直以來都關(guān)系到我們每個人的切身利益，以下是無錫醫(yī)療保險新政策的相關(guān)內(nèi)容，歡迎閱讀!

　　一、無錫市區(qū)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)保待遇

　　(一)普通門診

　　◆先從個人賬戶中支付，可在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店使用。

　　◆門診統(tǒng)籌：患者可在自己認可的社區(qū)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議后就診，在個人賬戶用完后方可使用。每年可享受的實際最高額度為：在職人員5000元，退休人員6000元，制度內(nèi)醫(yī)療費用的個人負擔比例分別為30%和15%。由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診;如需到其他醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)根據(jù)病情需要由簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)出，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)劃卡就醫(yī)。

　　◆門診慢性�。焊哐獕�、冠心病等12種慢性�。簯�(yīng)先到市級醫(yī)院鑒定，選擇一家自己認為方便的醫(yī)療機構(gòu)(不能是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，作為自己的門慢約定醫(yī)療機構(gòu)，到社保中心設(shè)在各區(qū)的辦事處登記并約定后，70歲以下人員，個人自付滿800元，醫(yī)療保險基金支付70%，年最高支付限額為3500元;70歲以上退休人員，個人自付滿600元，醫(yī)療保險基金支付80%，年最高支付限額為4000元。

　　享受對象：參加企業(yè)職工補充醫(yī)療住院的人員(公辦學(xué)校老師和國家公務(wù)員不享受)。

　　(二)普通住院

　　1、住院符合規(guī)定的住院費用：

　　◆三級醫(yī)院：在三級醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算，醫(yī)療費用在住院起始費以上1萬元(含1萬元)以下，在職職工統(tǒng)籌基金支付84%，個人自付比例為16%;醫(yī)療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統(tǒng)籌基金支付88%，個人自付比例為12%(退休人員個人自付比例為上述標準的50%，下同);

　　◆二級以下醫(yī)院：在一級和二級醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算，在職職工醫(yī)療費用在住院起始費以上1萬元(含1萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付88%，個人自付比例為12%;醫(yī)療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付比例為10%(退休自付減半);

　　◆社區(qū)醫(yī)院：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院結(jié)算，醫(yī)療費用在住院起始費以上4萬元(含4萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付92%，個人自付比例為8%(退休自付減半);

　　2、大額費用：4萬元以上醫(yī)療費用基金支付和個人自付比例統(tǒng)一為92%和8%。

　　3、住院起始費：首次住院應(yīng)支付住院起始費(門檻費)三級醫(yī)院在職950元，退休750元;二級醫(yī)院在職750元，退休600元，一級醫(yī)院統(tǒng)一為400元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一為300元，年內(nèi)第二次住院為上述標準的50%，第三次及以上住院為上述標準的25%。

　　(三)門診特殊病

　　醫(yī)療費用免起始費，享受一級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷待遇。

　　(四)辦事機構(gòu)

　　由無錫市社會保險基金管理中心承辦，辦事窗口設(shè)在各區(qū)辦事處。

　　(五)異地就醫(yī)備案

　　如您長期生活或被公司派駐在異地工超過半年以上的，需要在異地就醫(yī)的，可填寫《異地就醫(yī)申請表》(加蓋單位、及社保中心各辦事處的章)、身份證、社�？ǖ缴绫Ｖ行母鬓k事處辦理異地就醫(yī)備案并領(lǐng)取《異地就醫(yī)證》，可在異地選擇三家醫(yī)院作為定點醫(yī)院。

　　異地就醫(yī)報銷所需的資料：如您在異地發(fā)生住院費用并已經(jīng)辦理異地就醫(yī)備案的，請在出院后盡快準備以下資料到社保中心各辦事處辦理報銷：

　　◆個人二代身份證、社會保障卡;

　　◆門診病歷、出院小結(jié)、有效票據(jù)及費用明細;

　　◆異地就醫(yī)證;

　　◆個人銀行卡。

　　(六)大市一卡通

　　已經(jīng)領(lǐng)取了“江蘇省社會保障卡”的無錫市(含江陰和宜興)職工醫(yī)保參保人，可以在無錫市范圍內(nèi)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出“大市一卡通”登記申請。登記成功的參保人，可以在保持參保地就醫(yī)待遇的基礎(chǔ)上，再選擇一地作為就醫(yī)地，可使用“江蘇省社會保障卡”在定點醫(yī)療機構(gòu)劃卡就醫(yī)。如選擇享受門診統(tǒng)籌待遇的，應(yīng)在就醫(yī)地約定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為門診就醫(yī)的首診醫(yī)院。

　　二、無錫市區(qū)居民基本醫(yī)療保險待遇

　　(一)普通門診

　　◆在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為50%，限額800元(含醫(yī)保范圍內(nèi)個人分擔部分);

　　◆在市內(nèi)和市外醫(yī)院就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的分別為45%，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的按上述比例的'50%執(zhí)行。

　　(二)普通住院和門特

　　◆應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，住院醫(yī)療費用起始費為200元，符合規(guī)定的醫(yī)療費用基金支付90%，個人自付10%;轉(zhuǎn)入市區(qū)其他醫(yī)療機構(gòu)的，住院起始費學(xué)生兒童為300元，其他居民為600元，二級以下醫(yī)療機構(gòu)住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費用基金支付75%，個人自付25%，三級醫(yī)療機構(gòu)基金支付65%，個人自付35%，轉(zhuǎn)出市區(qū)的，基金支付55%，個人自付45%，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，基金按上述標準的50%支付。

　　◆最高限額：居民基本醫(yī)療保險年累計醫(yī)療費用最高限額為20萬元。參保居民連續(xù)繳費滿5年及以上的，年累計醫(yī)療費用最高限額在此基礎(chǔ)上增加5萬元;年累計醫(yī)療費用最高限額以上的部分，居民醫(yī)保基金不再支付。

　　◆門診特殊病種治療的醫(yī)療費用為90%，其費用與普通住院醫(yī)療費用合并計算年最高限額。

　　(三)無錫市居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)及報銷流程

　　1、首先參保病人持本人《居民醫(yī)療保險病歷》和《社會保障卡》到個人約定服務(wù)中心就醫(yī)(不滿3周歲的少兒，可直接到個人約定服務(wù)中心指定的具有兒科診療科目的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī));

　　2、現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)不能提供服務(wù)的,由本人或家屬持上列證卡到個人約定服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(有效期三天)，轉(zhuǎn)至市區(qū)具有職工基本醫(yī)療保險定點資格的指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);

　　3、參保居民在本市或外地(境內(nèi))如遇急癥，可到就近的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);

　　4、急癥(需符合《江蘇省急危重病診斷標準》)及未劃卡醫(yī)療費用，到參保人約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷。

　　三、 醫(yī)療保險不保障的內(nèi)容

　　參保人在下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險基金不予支付：

　　(1)除急診外，未經(jīng)批準和辦理相關(guān)手續(xù)在個人約定定點服務(wù)中心之外就醫(yī)發(fā)生的費用;

　　(2)參保居民中斷繳費期間發(fā)生的費用;

　　(3)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險用藥目錄和診療服務(wù)項目和設(shè)施范圍標準外的費用;

　　(4)整形、美容手術(shù);

　　(5)生育費用;

　　(6)出國、出境期間;

　　(7)因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(8)蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故;

　　(9)違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(10)其他不符合社會醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用。

　　四、異地就醫(yī)

　　(一)江蘇省內(nèi)其他地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算異地人在無錫就醫(yī)

　　1、異地參保人先到參保地提出申請，填寫《參保人員異地就醫(yī)申請表》，成功登記;

　　2、憑蓋章確認的《申請表》和身份證，到無錫辦理當?shù)氐纳鐣�保障卡，即可到無錫指定醫(yī)院劃卡結(jié)算。

　　(二)無錫參保人到江蘇省其他地區(qū)異地就醫(yī)

　　1、參保人員長期(6個月以上)居住外地可辦理異地醫(yī)療手續(xù);

　　2、填寫《參保人員異地就醫(yī)申請表》，在就醫(yī)地選定3家不同等級的公辦醫(yī)療機構(gòu)，作為就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu);

　　3、如需選擇享受門診統(tǒng)籌待遇的，應(yīng)同等條件下選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為定點首診醫(yī)療機構(gòu);

　　4、到無錫市社保中心各辦事處辦理登記手續(xù);

　　5、登記成功后，到就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入手續(xù);

　　6、當年發(fā)生的醫(yī)療費用截止至次年6月底結(jié)清，逾期不予報銷。

　　五、城鄉(xiāng)居民大病保險待遇

　　(一)享受對象

　　我市市區(qū)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員。

　　(二)保障范圍

　　大病醫(yī)保不分病種，住院和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費用都可納入報銷。

　　(三)大病醫(yī)療保險不能報銷的情況

　　未納入本市社會醫(yī)療保險結(jié)算體系的，都不屬于大病醫(yī)保范圍，包括工傷和生育保險的醫(yī)療費用。

　　(四)報銷比例及標準

　　大病保險實際支付比例不低于50%，具體如下：

　　◆個人負擔在2.1萬元-5萬元(含5萬元)部分的，按50%予以補助;

　　◆個人負擔在5萬元-10萬元(含10萬元)部分的，按60%予以補助;

　　◆個人負擔在10萬元以上部分的，按80%予以補助;

　　◆2016度大病醫(yī)保起付線為2.1萬元，補助金額不設(shè)封頂線。

　　◆此外，錫城往后每兩年將由人社、財政根據(jù)上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，調(diào)整出臺新的起付標準。

　　拓展閱讀：

　　目前全國很多地方都已經(jīng)建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和大病保險制度，將大學(xué)生、少年兒童還有老年人都納入保障范圍，這樣在遇到大病風險的時候，都能擁有一份“雪中送炭”的保障。在咱們無錫，更已在全國率先基本建成覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障制度，并基本形成“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系框架。“三縱”即職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險制度，“三橫”即主體層(三項基本醫(yī)療保險制度)、保底層(城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈善捐助等)和補充層(補充醫(yī)療保險、大病保險和商業(yè)健康保險)。各項醫(yī)療保險制度覆蓋人數(shù)達到了516.42萬人，基本做到全覆蓋、實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”。啟動全民參保登記試點，職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險參保率均保持在99%以上，保障待遇水平穩(wěn)中有升并向均衡發(fā)展。

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