DRGS在職工基本醫(yī)療保險總額預(yù)付的作用

　　為解決基本醫(yī)療保險運行過程中出現(xiàn)的次均費用持續(xù)大幅增長、醫(yī)保基金面臨超支等問題，國內(nèi)在許多城市如北 京等多地開展總額預(yù)付試點改革工作，取得了一定的成效。下面是小編搜集整理的相關(guān)內(nèi)容的論文，歡迎大家閱讀參考。

　　摘要：醫(yī)療保障關(guān)系到國際民生的大事，是比較復(fù)雜的社會保障任務(wù)，在醫(yī)療保險管理領(lǐng)域引入DRGS可以促進支付方式改革更趨于精細化管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可進一步完善管理體系，醫(yī)療機構(gòu)可更好的建立內(nèi)部的費用約束機制。DRGS作為住院指標測算體系的技術(shù)支持，使總額預(yù)付政策的推行更加合理。

　　關(guān)鍵詞：DRGS;分組;職工基本醫(yī)療保險;總額預(yù)付

　　1.醫(yī)療保險費用支付是醫(yī)療保險的重要內(nèi)容，是醫(yī)療保險運行體系中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療保險最重要和最基本的職能之一，關(guān)系到醫(yī)療保險各方利益，是能否真正發(fā)揮醫(yī)療保險功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前醫(yī)療保險費用主要有三種支付方式，即按服務(wù)項目支付(feeforservice);基于診斷相關(guān)組的預(yù)付費制度(diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem，DRGs-PPS)[1-3];總額預(yù)付(globalbudg-et)。任何一種支付方式都有利有弊，在實際應(yīng)用中也各有千秋。一個好的支付方式可以改變供需雙方行為，既能把醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提高服務(wù)效率，減少誘導(dǎo)需求，滿足患者對醫(yī)療服務(wù)的需求，減少道德風(fēng)險，促使醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)地發(fā)展。目前農(nóng)墾總局職工基本醫(yī)療保險實施的支付方式是總額預(yù)付方式�？傤~預(yù)付是將醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理與醫(yī)療保險制度改革相結(jié)合，以年度基金支出總預(yù)算為基礎(chǔ)，根據(jù)為參保人員服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量確定定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預(yù)付指標。如何科學(xué)合理地測算總額預(yù)付指標，是平穩(wěn)推行總額預(yù)付政策的關(guān)鍵一環(huán)。DRGS作為住院指標測算體系的技術(shù)支持，發(fā)揮了重要作用。

　　2.在指標測算單純對定點醫(yī)療機構(gòu)住院的次均費用、藥品耗材占比等指標進行與同級同類定點醫(yī)療機構(gòu)的橫向比較、與自身歷史同期數(shù)據(jù)的縱向比較，難以考慮住院收治病種的差異，從而影響了指標測算的科學(xué)性。病種不同、疾病復(fù)雜程度不同、治療難異程度不同、住院天數(shù)和消耗不同，費用就會產(chǎn)生差異。例如，以收治老年病、常見病為主的醫(yī)療機構(gòu)，與以收治惡性腫瘤患者、重癥患者為主的醫(yī)療機構(gòu)，二者的次均費用不宜用來進行橫比。那么應(yīng)用DRGS，可解決不同醫(yī)療機構(gòu)之間的可比性問題。

　　3.DRGS技術(shù)的具體辦法是，首先根據(jù)病案對病例進行分組標化，再對標化后的次均費用、藥品耗材占比等質(zhì)量評價指標進行橫向和縱向比較，從而計算出醫(yī)院的住院指標。DRGS是case-mix的一種，不同的病例組合有不同的病例分類原則和邏輯，不同原則和邏輯，直接影響病例組合的實現(xiàn)過程，繼而影響其應(yīng)用范圍。對于DRGS而言，病例類型劃分的基本原則是：疾病不同;同類疾病，但方式不同;同類疾病，同類治療方式，但個體差異顯著。實際的DRGS分組過程，需要借助計算機進行處理，因而要將上述過程“編碼化”，不同類別的病例通常使用疾病診斷編碼來區(qū)分，不同的治療方式使用操作分類編碼來區(qū)分，而個體特征則以患者的年齡、性別等來表示。顯然，疾病的診斷和相應(yīng)的操作，成為DRGS劃分病例的關(guān)鍵“軸心”。

　　4.疾病的診斷和治療操作編碼，臨床上一般都使用“國際疾病分類系統(tǒng)”(ICD)。2001年，前衛(wèi)生部發(fā)布新的病案首頁并下發(fā)《關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)，要求住院病案首頁的填寫采用ICD-10[4，5]。此后，全國范圍內(nèi)的醫(yī)院紛紛由應(yīng)用ICD-9轉(zhuǎn)為應(yīng)用ICD-10。以2014年指標測算為例，將DRGS作為技術(shù)支持，如墾區(qū)某醫(yī)院甲2014年住院次均費用為17989元，其同級同類乙醫(yī)院次均費用為18799元，二者費用相近，相差810元。通過DRGS技術(shù)進行病種分組、按費用權(quán)重進行標化后，甲醫(yī)院費用消耗指數(shù)為0.8333，單位權(quán)重費用為21497元，乙醫(yī)院的費用消耗指數(shù)為1.3487，單位權(quán)重費用為13863，兩者單位權(quán)重相差7634元，通過該測算辦法，消除了收治病種不同對總費用的影響。農(nóng)墾基本醫(yī)療保險實行總額預(yù)付的管理特點：

　　第一，建立與定點醫(yī)院的溝通協(xié)商機制，就指標測算辦法和工作方案廣泛征求意見，可實現(xiàn)程序的公開透明。

　　第二，在指標測算時，醫(yī)療保險繳費水平可依據(jù)墾區(qū)平均職工工資，依據(jù)墾區(qū)國民經(jīng)濟預(yù)期增長率推算工資預(yù)期增長率，確定社會醫(yī)療保險基金增長率，推算預(yù)算總額，再根據(jù)上年各醫(yī)院實際基金支付額推算醫(yī)院基金支付總額。為了提高指標測算的準確度，門診和住院分開測算。

　　第三，考慮特殊群體，如精神病患者、急救患者、傳染病患者的特殊情況，對精神�？啤⒓本葘？�、傳染病專科醫(yī)院總額預(yù)付指標可以根據(jù)服務(wù)量增加等因素適時予以調(diào)整增加。第四，為了調(diào)動定點醫(yī)院的積極性，對結(jié)余部分由定點醫(yī)院留用。

　　墾區(qū)職工基本醫(yī)療保險總額預(yù)付的執(zhí)行效果：通過實施總額預(yù)付管理，建立結(jié)余留用、超支分擔的激勵約束機制，調(diào)動了定點醫(yī)院加強管理、控制成本、提高質(zhì)量的主動性和積極性，不僅可實現(xiàn)醫(yī)療保險費用總額控制的預(yù)期目標，而且推動了醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，取得了積極成效。

　　一是定點醫(yī)院費用得到控制，在醫(yī)療保險服務(wù)量平穩(wěn)增長的前提下，醫(yī)療費用增速得到控制，同期總控指標略有結(jié)余，確保了基金總體平衡;

　　二是醫(yī)院逐步形成主動控費的意識�？傤~預(yù)付管理模式有效推動了醫(yī)院改變運行機制，使合理適度醫(yī)療成為醫(yī)保和醫(yī)院雙方的共同目標和責任，充分調(diào)動了醫(yī)院自主管理的積極性，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的主動性和能動性，管理趨向精細化、科學(xué)化、規(guī)范化。

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