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AHHD對(duì)腹腔手術(shù)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響
[摘要] 目的 用乳酸鈉林格氏液(LR)和萬(wàn)汶(V)行AHHD，研究腹腔手術(shù)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化。方法 選擇2009年1月―2014年12月腹腔手術(shù)病例66例， 信封法隨機(jī)分為萬(wàn)汶組(V組，n=33)，林格氏液組(R組，n=33)。分別行AHHD。對(duì)比觀察機(jī)體擴(kuò)容前后的擴(kuò)容情況、CVP、電解質(zhì)、血常規(guī)及酸堿平衡變化。結(jié)果 兩組間擴(kuò)容率、CVP、Ca2+、K+差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間擴(kuò)容時(shí)間、HB、BE、HCT、 HCO3_ 、pH變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。擴(kuò)容后，擴(kuò)容率：V組(23.6±9.2)%， R組(10.0±5.9)%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.4950，P<0.05)， CVP：V組(14.3±3.3) mmHg，R組(9.2±3.5) mmHg，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.5535，P<0.05)。K+：V組(3.9±0.8)mmol/L，R組(4.3±0.5)mmol/L。 結(jié)論 ①AHHD萬(wàn)汶擴(kuò)容效果明顯優(yōu)于林格氏液。②AHHD可致CVP顯著增高。③AHHD萬(wàn)汶可致低血K+、低血Ca2+。
[關(guān)鍵詞] AHHD;機(jī)體內(nèi)環(huán)境;腹腔手術(shù)
當(dāng)前血源緊張有限，異體血輸入有可能造成許多并發(fā)癥[1-2]，盡量減少術(shù)中失血是臨床需解決的問(wèn)題。目前很有效的方法之一是血液稀釋。它可使術(shù)中血細(xì)胞及其他成分減少損失[3-4]。急性高容量血液稀釋(AHHD)是術(shù)前輸入液體，機(jī)體快速擴(kuò)容20-25%，用等量的晶體液或膠體液來(lái)補(bǔ)充術(shù)中出血，生理鹽水補(bǔ)充其他丟失水量，始終保持血容量達(dá)到術(shù)前高容狀態(tài)。加深麻醉降低心臟負(fù)荷、降低血壓減少了實(shí)際出血量[5-6]。全麻下行AHHD能氧供增加、擴(kuò)容充分。膠體液、晶體液快速輸入利于維持循環(huán)功能的穩(wěn)定、改變血容量相對(duì)不足狀態(tài)[7-8]。目前廣泛應(yīng)用的血漿代用品是羥乙基淀粉。6%羥乙基淀粉溶液130/0.4(簡(jiǎn)稱萬(wàn)汶Voluven)它擴(kuò)容同時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液，擴(kuò)容維持血漿膠體滲透壓可達(dá)4～6 h，對(duì)于組織氧供、微循環(huán)亦能改善[9]。AHHD對(duì)腹腔手術(shù)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境可能產(chǎn)生影響，現(xiàn)整群選取并分析2009年1月―2014年12月間該院腹腔手術(shù)66例患者的臨床資料，報(bào)道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
病例選擇：①美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(American society of anesthesiology， ASA)病人分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，擬施胃腸道、肝膽、子宮擇期手術(shù)病人66例，其中男性38例，女性28例，年齡在30～68歲，體重48～79 kg。②血紅蛋白≥110 g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)≥36%，凝血功能正常，心肺肝腎功能正常，水電解質(zhì)、酸堿失衡正常，近期未使用利尿劑、無(wú)高血壓、糖尿病。③信封法隨機(jī)分組：萬(wàn)汶組33例(男19例、女14例)、林格氏液組33例(男19例、女14例)。
1.2 方法
術(shù)前準(zhǔn)備：禁食水8～12 h，用乳酸鈉林格氏液6～8 mL/kg補(bǔ)充丟失的液體。麻醉方法：均實(shí)施全麻復(fù)合硬膜外麻醉。術(shù)中控制呼吸，呼吸頻率為12次/min，吸呼比1：2，潮氣量為10 mL/kg，為排除術(shù)中呼吸對(duì)血?dú)狻H值影響，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg范圍。等量的晶體液或膠體液補(bǔ)充術(shù)中出血，生理鹽水補(bǔ)充其他丟失水量，保持血容量達(dá)到術(shù)前高容狀態(tài)。運(yùn)用雙變量稀釋法�？紤]體重、初始HCT值可能對(duì)擴(kuò)容量的影響，規(guī)定了預(yù)期的靶HCT值、使擴(kuò)容量更加準(zhǔn)確化、個(gè)體化。
1.3 數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)
采用GEM Premier3000電解質(zhì)及血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)有關(guān)電解質(zhì)及血?dú)庵笜?biāo)的變化。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS 13.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。單因素方差分析組間數(shù)據(jù)。
二、結(jié)果
2.1 兩組病例一般情況對(duì)比
病人從年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組病例一般情況對(duì)比(x±s)
2.2 兩組病例擴(kuò)容情況比較
擴(kuò)容時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.1956，P>0.05)。擴(kuò)容完成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.8937，P>0.05)， 擴(kuò)容后30 min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.4950，P>0.05)， 擴(kuò)容率V優(yōu)于R。見(jiàn)表2。
表2 兩組病例擴(kuò)容情況比較(x±s)
2.2 兩組病人CVP電解質(zhì)變化
CVP較AHHD前升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，V高于R，兩組病例對(duì)比有差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.5535，P>0.05)。離子變化：V組：Na+、Cl-均升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，K+、Ca2+降低，(P>0.05)。30 min后K+顯著降低，R組：Na+降低(P>0.05)，Cl-、Ca2+、K+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組病人CVP、電解質(zhì)變化(x±s)
2.4 血常規(guī)及酸堿平衡變化
V組：HB、PH、 BE、HCT、 HCO3-、 Lac-、 PaCO2 均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。R組： HCO3-、HB 、BE、HCT降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，pH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組病人擴(kuò)容前后血常規(guī)及酸堿平衡變化(x±s)
AHHD萬(wàn)汶擴(kuò)容效果明顯優(yōu)于乳酸鈉林格氏液。AHHD可致CVP顯著增高。AHHD萬(wàn)汶可致低血K+、低血Ca2+、輕度代謝性酸中毒。
三、討論
3.1 AHHD前后血流動(dòng)力學(xué)變化
萬(wàn)汶是等張的氯化鈉膠體溶液，擴(kuò)容效果佳，擴(kuò)容效應(yīng)是1：1，血管內(nèi)半衰期長(zhǎng)。乳酸鈉林格氏液為成份與細(xì)胞外液相似的晶體液，在血管中大部分進(jìn)入組織間隙，只有1/3滯留以維持血容量20～40 min。血容量增加必然導(dǎo)致CVP增加。萬(wàn)汶為膠體液、林格氏液為晶體液，故V擴(kuò)容效應(yīng)優(yōu)于R。林格氏液滯留血管量少、時(shí)間短，呈一過(guò)性擴(kuò)容。Veyama等[10]認(rèn)為在輸入大量乳酸鈉林格氏液約30 min后僅有28%的復(fù)方乳酸鈉存留在血管內(nèi)，而大量輸入晶體液會(huì)導(dǎo)致組織水腫，微循環(huán)不足。血液稀釋后HCT下降使血液粘滯度下降，血流加快，心輸出量增加，心律改變不明顯。AHHD可保持循環(huán)穩(wěn)定糾正因血管擴(kuò)張導(dǎo)致的血容量相對(duì)不足[11]。另外擴(kuò)容速度加快會(huì)加重心血管的負(fù)擔(dān)，心臟病患者擴(kuò)容時(shí)一定要慎重。
3.2 AHHD前后血常規(guī)、酸堿平衡、及電解質(zhì)變化
正常人體細(xì)胞外液中Na+ 和Cl-比為1.4：1，酸堿平衡紊亂即Na+和Cl-比例失調(diào)。血液中Cl-升高時(shí)，HCO3-將降低，為維持電荷的均衡HCO3-轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。BE的降低說(shuō)明患者體內(nèi)存在代謝性酸中毒。近年來(lái)的研究表明含鹽溶液可引起高氯酸性酸中毒[12]。V組：PH、BE、HCO3-、Lac-、PaCO2均降低，Na+，Cl-均升高，符合高氯酸性酸中毒。萬(wàn)汶不含K+，pH值為4.0～5.5，Na+，Cl-含量均為154 mmol/L，Cl-量遠(yuǎn)高于血漿。AHHD完成時(shí)血Cl-升高，pH、HCO3-、BE均降低，并造成稀釋性低鉀。R組：PaCO2、pH 變化不大。HB、HCO3-和BE降低， Lac-先升高后降低，Na+降低，Cl-、K+、Ca2+無(wú)顯著變化。LR與細(xì)胞外液相似，含Na+ 130 mmol/L， K+4 mmol/L， Cl-109 mmol/L。AHHD后除有輕度的稀釋性低鈉外，K+、Cl-無(wú)變化�？焖俅罅枯斎隠R會(huì)出現(xiàn)稀釋性代酸。有文獻(xiàn)報(bào)道如果快速大量輸入LR20 mL/(kg・h)，總量達(dá)3 700～6 500 mL，則術(shù)后會(huì)產(chǎn)生酸中毒[13]，肝臟可以代謝LR中的乳酸鹽成HCO3-，稀釋效應(yīng)得到緩解，故輸入R不會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒。萬(wàn)汶組血K+、Ca2+降低屬于稀釋性低血鉀、低血鈣。鎂離子缺乏可致缺鉀，補(bǔ)鉀時(shí)補(bǔ)鎂有利于糾正低血鉀。機(jī)體對(duì)低血鈣代償弱，需及時(shí)糾正。
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